Chirurgia cardiacă nu mai reprezintă de mult o ameninţare pentru viaţa bolnavului. Ea este o metodă terapeutică sigură, care, în mâinile unor chirurgi cu experienţă, cu training intens și corect, are o rată de succes de peste 98%.
Valva mitrală are un grup foarte dezvoltat și coordonat de structuri care compun așa numitul aparat mitral: mușchii papilari, cordajele tendinoase, cuspele mitrale anterioară și posterioară) și inelul mitral. Aceste elemente formează o structură funcţională complexă, alterarea oricăruia dintre ele ducând la apariţia disfuncţiei valvulare. Cuspa anterioară (aortică) este scurtă, relativ pătrată, ancorată puternic la triunghiurile fibroase și îi corespunde aproximativ o treime din circumferinţa orificiului valvular.
Cuspa posterioară este mult mai superficială și îi revin două treimi ale orificiului mitral, iar, prin conexiunea sa la partea parietală a joncţiunii atrioventriculare, este cunoscută și sub numele de cuspă murală. Cuspa posterioară prezintă aproape constant două incizuri ce o împart în 3 segmente (P1, P2, P3), numerotate dinspre comisura antero-laterală spre cea posteromedială. Aceste trei segmente au ca și corespondent pe cuspa anterioară segmentele A1, A2 și A3. Cele două cuspe sunt despărţite de comisurile posteromedială și anterolaterală. Identificarea acestor componente prin ecografie transesofagiană joacă un rol crucial în plastiile de valvă mitrală.
Teoretic plastia (repararea) de valva mitrală poate fi executată în toate cazurile de insuficienţă mitrală. În experienţa echipei noastre chirurgicale, rata de succes a plastiei de valvă mitrală a fost de peste 98%. Insuficienţa mitrală degenerativă recunoaște ca mecanisme de producere, conform clasificării lui Carpantier, mecanismul de tip I (dilataţia anulară), de tip II, în care marginea liberă a unei cuspe sau a ambelor (depășește planul inelului mitral în sistolă (prolaps) și IIIa – mișcările cuspelor sunt restricţionate atât în sistolă, cât și în diastolă (etiologie predominant reumatismală). Este incontestabil faptul că plastia de valvă mitrală reprezintă tratamentul de elecţie al insuficienţei mitrale degenerative. Avantajele prezervării valvei native sunt arhicunoscute, începând cu lipsa necesităţii tratamentului anticoagulant, până la absenţa complicaţiilor protezelor mitrale (colmatări, infecţii etc).
Operaţiile de plastie valvulară mitrală sunt, din păcate, operaţii rare în România, unde procedura standard, mai ales în cazul pacienţilor cu boala Barlow, este protezarea valvulară. Nu același lucru se poate spune și despre experienţa echipei noastre, în cadrul căreia protezarea mitrală pentru acest tip de patologie este o excepţie. Indiferent că vorbim de rezecţii de valvă mitrală posterioară, reconstrucţii cu neocordaje de GoreTex de valvă mitrală anterioară și/ sau posterioară, anuloplastii mitrale, transferuri de cordaje etc., aceste procedee tehnice sunt executate curent în spitalul nostru. Aceste operaţii pot fi efectuate utilizând calea de abord clasică – sternotomia mediană – sau minim invaziv.
Opţiunea minim invazivă în abordarea chirurgicală a plastiei mitrale este apanajul chirurgiei cardiace din Spitalul Monza, unde există expertiză consitentă în acest tip de intervenţii. Clădită sub patronajul unor specialiști de talie internaţională care operează în cadrul grupului, aceasta este, dincâte știm, singura experienţă care numără peste o sută de cazuri rezolvate din România. Aceste intervenţii reprezintă acum o rutină în activitatea noastră.
Ce înseamnă pentru pacient operaţia de plastie valvulară mitrală minim invazivă?
În primul rând, este un mare pas înainte în evitarea traumei operatorii care se numește sternotomia mediană. Prin minitoracotomia dreaptă (Fig 1), pacientul prezintă doar o mică incizie sub sân, care oferă o cale de abord și o vizualizare ideală a valvei mitrale.
Ce pacienţi sunt eligibili pentru acest tip de intervenţie?
Este evident că recuperea postoperatorie este mai scurtă și mai lipsită de complicaţii. Riscurile infecţioase pe care le presupune sternotomia (tăierea sternului pe toată lungimea sa) dispar, la fel și riscul dehiscenţei sternale postoperatorii. Într-un cuvânt, toate riscurile sunt reduse, așadar criteriul estetic, important, este surclasat de cel medical, primordial pentru pacient.
Experienţa chirurgului este extrem de importantă în reușita acestor intervenţii, el având nevoie de ani de succese prin calea de abord clasică înainte de a începe aceste operaţii pe cale miniminvazivă. Fiecare membru al echipei, incuzând și medici anesteziști, asistenţi de perfuzie etc., are cel putin câţiva ani de experienţă în plastia de mitrală prin sternotomie, cu rezultate de peste 98% rată de prezervare a valvei mitrale și mortalitate sub 2%.
Acumulând posibilităţile tehnice de ultimă oră puse la dipoziţie în cadrul Spitalului Monza cu expertiza chirugicală dovedită, putem afirma că acum aceste operaţii pe cale minim invazivă reprezintă standardul actual de rezolvare chirurgicală al acestei patologii, cu rezultate superioare metodei clasice. Plastia de valvă mitrală pe cale minim invazivă este o operaţie reproductibilă, care se poate practica în aproape toate cazurile de insuficienţă mitrală degenerativă, cu rezultate foarte bune imediat și la distanţă.
Practic, marea majoritate a cazurilor de insuficienţă mitrală degenerativă pot fi rezolvate astfel, cu excepţia cazurilor destul de rare care asociază boli pulmonare severe, hipertensiune pulmonară severă, disfuncţie sistolică severă de ventricul stâng etc. Decizia este luată individual, fiecare caz în parte prezentând particularităţile sale.
