Chirurgia vasculară este una din cele mai noi discipline chirurgicale desprinsă din chirurgia cardiovasculară și din chirugia generală. În ciuda relativei tinereţi este totuși o specialitate ajunsă la maturitate, cu un domeniu larg și precis de interese, cu tehnici și metode bine puse la punct și cu ghiduri și recomandări bine documentate. Pe lângă filiaţia directă din cele două specialităţi chirurgicale specificate mai sus, chirurgia vasculară modernă intră pe teritoriul cardiologiei și radiologiei intervenţionale, folosind mijloacele și tehnicile lor într-o spectaculoasă schimbare de paradigmă.
Articolul de faţă se vrea o succintă trecere în revistă a tehnicilor chirurgicale deschise și endovasculare în diferitele patologii arteriale, cu plusurile și minusurile lor. Consider că este un demers util în condiţiile în care tot mai mulţi pacienţi vin direct cu pretenţia de a primi un stent sau o endoproteză și sunt circumspecţi dacă li se spune că în cazul lor nu este posibil. În plus, în ţara noastră este o împărţire clară între chirurgul vascular care operează și cardiologul sau radiologul intervenţional care pune stenturi, fiecare cu un mod de gândire subiectiv. Chirurgul vascular trebuie să gândească dual, având permanent în minte cele doua posibilităţi de tratament pentru a rămâne performant într-un domeniu care va deveni tot mai competitiv. Riscurile și beneficiile precum și aria de aplicabilitate a unei tehnici trebuie cunoscute foarte bine și explicate pe îndelete pacienţilor pentru a le înfrânge reticenţa. Consider că interesul pacientului este cel mai bine servit de o colaborare strânsă între chirurg și intervenţionist atât în luarea deciziilor cât și în tratamentul efectiv.

Arteriopatia cronică obliterantă a membrelor inferioare

Este o boală caracterizată prin lezuni aterosclerotice ale arterelor membrelor inferioare. Leziunile pot fi stenotice sau ocluzive și se întind de la aorta subrenală până la arterele de gambă. Clinic, boala se manifestă prin cele 4 stadii ale clasificării Leriche-Fontaine:

• Stadiul I – asimptomatic
• Stadiul II – claudicaţie la nivelul membrelor inferioare (fese, coapse, gambe, în funcţie de localizarea leziunilor arteriale)
• Stadiul III – durere de repaus la nivelul picioarelor
• Stadiul IV – leziuni trofice

 

Chirurgia deschisă presupune două tehnici principale: bypass și endarterectomie localizată. Sunt operaţii deschise, traumatice pentru pacienţi, dar cu rezultate relativ bune pe termen lung.

Chirurgia endovasculară presupune angioplastia simplă cu balon sau angioplastia cu stent. Rezultatele pe termen mediu și lung sunt variabile în funcţie de localizarea leziunilor dar traumatismul la care e supus pacientul e mult mai mic.

Documentul care a încercat sa pună ordine în indicaţii se numește TASC II (Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease). Pe scurt, leziunile arteriale sunt împărţite în 4 tipuri în funcţie de aspect, pornind de la A (stenoza simplă) până la D (ocluzie pe distanţe mari). Recomandările TASC sunt de a trata endovascular leziunile de tip A si B și prin chirurgie deschisă leziunile de tip C și D.

Această abordare suferă de câteva inconveniente: nu ia în calcul starea generală a pacientului, vârsta și manifestarile clinice. În plus, există echipe care au rezultate foarte bune folosind tehnici endovasculare pe leziuni de tip C și uneori  D. În aceste condiţii este perfect justificat să încerci sa tratezi endovascular un pacient în vârstă, fragil, și cu leziuni trofice, neeligibil pentru chirurgia deschisă, dar care are o afectare arterială de tip D. Din cauza obiecţiilor de acest tip proiectul TASC a fost abandonat dar eu îl consider un instrument util în decizia terapeutică atâta timp cât nu uităm că avem în faţă un pacient și nu o leziune arterială.

O categorie aparte sunt pacienţii cu leziuni complexe, la mai multe nivele. În acest fel putem avea bolavi cu leziuni de tip A sau B la nivel iliac și leziuni C sau D infrainghinal. Sunt o categorie destul de numeroasă și care beneficiază de intervenţii hibride, cum ar fi bypass femuro-popliteu sau endarterectomie femurală comună asociate cu stenting iliac homolateral.

 

Stenoza carotidiană

Reprezintă o îngustare de natură aterosclerotică a arterei carotide interne la origine. Riscul principal asociat acestei patologii este accidentul vascular cerebral. Din punct de vedere al indicaţiei terapeutice, stenozele carotidiene se împart în două categorii:

• Stenoze simptomatice: care au determinat un accident ischemic tranzitor sau un accident vascular cerebral ipsilateral. Indicaţia este de a nu interveni dacă stenoza este sub 50% și de a interveni chirurgical la stenoze peste 50%
• Stenoze asimptomatice: fără AVC sau AIT în antecedente. Nu se intervine sub 60%. Peste 60 % intervenţia trebuie luată în considerare dacă pacientul are o speranţă de viaţă de 3-5 ani și echipa operatorie are sub 3% AVC periprocedural.

Și în acest caz există două metode de tratament: endarterectomia carotidiană și stentingul carotidian. Există numeroase studii care compară cele două tehnici, iar concluziile sunt convergente:

• Endarterectomia este mai sigură decât stentingul în ceea ce privește riscul de AVC periprocedural.
• Stentingul este mai sigur din punct de vedere al riscului de infarct miocardic și de leziuni de nervi cranieni.

Pornind de la aceste date, ghidurile AHA, SVS, ESC recomandă endarterectomia carotidiană ca metodă de primă intenţie în tratamentul stenozei carotidiene. Stentingul e rezervat ca tehnică alternativă la pacienţi neeligibili pentru chirurgie (gât ostil, risc chirurgical mare), la pacienţi socotiţi cu risc mic de stentare (placă stabilă, lipsa tortuozitatilor) și doar în centre cu volum mare și rezultate bune (AVC periprocedural sub 3%).

 

Anevrismele aortice

Reprezintă dilatări ale aortei care apar în special la nivel subrenal dar se pot situa și la aorta toracică sau viscerală. Istoria naturală a bolii este de progresie în dimensiuni a anevrismului până la ruptură. Riscul de deces în cazul unui anevrism rupt este de aproximativ 90%, majoritatea murind înainte de a ajunge la spital și de a avea un diagnostic. Din cei care ajung să fie operaţi în urgenţa doar 50% supravieţuiesc. Din acest motiv este foarte important ca anevrismele să fie depistate la timp și operate electiv.

Cele doua metode de tratament sunt:

• Chirurgia deschisă: operaţii, mari, traumatizante pentru pacient, ce necesită sejur în terapie intensivă și care au o convalescenţă și recuperare lungă. Riscul chirurgical e de aproximativ 5% iar complicaţiile care pot apărea sunt numeroase. Toate aceste inconveniente devin nesemnificative când privim alternativa – 90 % mortalitate în caz de ruptură.
• Endoprotezarea: metodă minim invazivă, cu riscuri legate de operaţie de aproximativ 1%, spitalizare scurtă și recuperare rapidă. Metoda a ajuns la maturitate cu rezultate pe termen mediu și lung comparabile cu chirurgia deschisă. Dezavantajul este că necesită o supraveghere mai strictă prin angioCT-uri seriate. Din păcate tehnica este restrânsă la pacienţi cu anatomie favorabilă, nefiind aplicată la toţi pacienţii. Anumite inovaţii tehnice cum ar fi endoprotezele fenestrate, metodele ”chimney”, încearcă sa reducă numărul de pacienţi la care nu se pot pune endoproteze, dar uneori cu preţul unor proceduri extrem de complicate care au automat riscuri mult mai mari și pot fi efectuate doar de echipe selectate. Pentru un astfel de pacient chirurgia deschisă rămâne după părerea mea opţiunea mai sigură, cel puţin la noi în ţară.

În vestul Europei cam 50% din anevrisme sunt operate clasic și 50% enoproteză. În SUA procentul de endoproteze se apropie de 80% dar există voci în literatură care acuză o forţare a limitelor procedurilor endovasculare, lucru care nu este în interesul pacientului.

Și în cazul anevrismelor există tehnici hibride. Ele se aplică mai ales în anevrismele de arc și de aortă toracică descendentă. Sunt o soluţie de compromis pentru pacienţii care nu ar suporta chirurgia deschisă din cauza comorbidităţilor. În acest caz specific chirurgia deschisă constă într-o operaţie de mai mică anvergură care corectează deficienţele anatomice ale pacientului, făcându-l eligibil pentru endoproteză.

În mod cert, tendinţa generală este de a trata prin metode minim invazive o paletă tot mai largă de bolnavi și de patologii iar dezvoltarea tehnologică accelerată face ca aceste metode să fie tot mai sigure și mai performante. Cu toate acestea chirurgia deschisă are încă locul ei bine definit în tabloul posibilităţilor de tratament, păstrând chiar prim-planul în anumite cazuri. Din această falsă dihotomie cel mai câștigat este pacientul care poate beneficia de cel mai bun tratament pentru boala sa, uneori beneficiind de ce e mai bun în cele doua lumi cum e cazul tratamentelor hibride.