Stenoza aortică înseamnă reducerea deschiderii cuspelor valvei aortice datorită unor procese patologice ce duc la îngroșarea, fibrozarea, fuzionarea și calcificarea lor cu formarea unui obstacol în calea tractului de ejecţie a ventriculului stâng.
Cauze
La pacienţii tineri predomină leziunile congenitale (valva bicuspidă, monocuspidă) pe care procesul de fibroză și calcificare le amplifică în timp. În ţara noastră, încă se intâlnesc leziuni postreumatice, care duc la fuzionarea comisurilor, a cuspelor și reducerea orificiului aortic. La vârste înaintate predomină etiologia degenerativă, senilă în care cuspele sunt imobilizate prin depozite de calciu.
Tabloul Clinic
Trei manifestări sugestive pot fi întâlnite în stenoza aortică: angina pectorală, sincopa și moartea subită. În stadii avansate de decompensare cardiacă apare și dispneea (respiraţie dificilă) de efort și de repaus, palpitaţii prin instalarea fibrilaţiei atriale, embolia cerebrală sau sistemică prin microemboli din plăcile calcare, astenie și riscul grefării unei endocardite infecţioase. Unii pacienţi rămân o perioadă lungă de timp asimptomatici. Chiar și în aceste cazuri riscul morţii subite există, motiv pentru care urmărirea corectă și tratamentul acestor pacienţi este important.
Gradele stenozei aortice
În mod normal aria orificiului aortic la adulţi este de 3-4 cm2. Reducerea ariei efective a orificiului aortic la peste 1,5-2,5 cm2 înseamnă o stenoză largă, între 1 și 1,5 cm2 stenoză medie iar sub 1 cm2, o stenoză severă. În cazul unei stenoze severe cu debit cardiac normal, gradientul transstenotic este crescut peste 50 mmHg.
Evoluţia naturală
Pacienţii cu stenoză aortică rămân asimptomatici mulţi ani în ciuda unei obstrucţii severe. O stenoză aortică moderată (aria orificiului aortic între 1-1,5 cm2), rămâne fără complicaţii, dar 40% dintre pacienţii cu stenoză semnificativă hemodinamic dezvoltă simptome în următorii 1-2 ani. Apariţia simptomelor, angina pectorală, sincopa, dispneea după o perioadă lungă de evoluţie a stenozei, marchează începutul decompensării cardiace și momentul decizional intervenţional pentru evitarea morţii subite și a prelungirii supraveţuirii altfel redusă la câţiva ani. Cele mai multe studii au aratat incidenţa redusă de 1% a morţii subite în cazul pacienţilor asimptomatici, dar mai mult de 20-30% în cazul celor simptomatici. Speranţa de viaţă este de 1-2 ani pentru pacienţii cu fenomene de insuficienţă cardiacă, 2-3 ani la cei cu sincope și 4-5 ani în cazul anginei pectorale. Dintre pacienţiii cu stenoză aortică severă, trataţi medical, 50% decedează la 2 ani, jumătate dintre ei prin moarte subită. Cunoașterea evoluţiei naturale ne ajută să luăm măsurile cele mai potrivite într-un anumit moment din evoluţia bolii.
Diagnosticul clinic și paraclinic
Diagnosticul prin examinarea fizică obiectivă a pacientului este ușor de pus prin elementele caracteristice, suflu sistolic intens, aspru, rugos, în focarul aortic cu iradiere spre vasele gâtului, șoc apexian amplu, freamăt pectoral, puls ”parvus et tardus”, chiar la nivelul medicului de medicină internă. Pacienţii astfel diagnosticaţi clinic sunt supuși unor investigaţii paraclinice care tranșează și nuanţează diagnosticul, EKG, radiografie cardiotoracică și ecocardiografie cardiacă. Dintre acestea studiul ecocardiografic, M-mode, bidimensional, Doppler confirmă, stadializează și urmărește leziunea stenotică în evoluţie. Urmărirea ecografică a pacienţilor cu stenoză aortică severă asimptomatici se face la 6-12 luni, iar cei cu stenoză aortică moderată la 2 ani.
Cateterismul cardiac
Este efectuat la toţi pacienţii propuși pentru intervenţie chirurgicală, care au factori de risc pentru boala coronariană, pentru aprecierea sistemului coronarian. De asemeni, când există discrepanţe între elementele clinice și datele ecocardiografice, cateterismul cardiac măsoară cu acurateţe fluxul transvalvular, gradientul dintre aortă și VS (ventriculul stâng) , calculează aria orificiului efectiv aortic, apreciază funcţia VS.
Tratamentul medical și chirurgical
La pacienţii cunoscuţi cu stenoză aortică, se face profilaxia endocarditei infecţioase, în cazul manevrelor stomatologice, chirurgicale sau ginecologice, prin administrarea de antibiotice pe această perioadă. Hipertensiunea arterială asociată este și ea tratată în consecinţă. O dată cu introducerea circulaţiei extracorporeale și apariţia de înlocuitori ai valvei aortice (1960) , intervenţia chirurgicală reprezintă tratamentul de ales în cazul stenozelor aortice strânse simptomatice. Scopul intervenţiei chirurgicale este de a elimina simptomatologia, evitarea morţii subite, ameliorarea funcţiei ventriculare, creșterea duratei de viaţă și reinserţia activă a pacienţilor în familie și societate.
Atunci când simptomele de durere în piept, sincopă, sau dificultăţi de respiraţie apar, prognosticul pentru pacienţii cu stenoză aortică fără intervenţie chirurgicală de înlocuire valvulară este slab.
Terapia medicală, cum ar fi utilizarea de diuretice pentru a reduce presiunile ridicate pulmonare și eliminarea lichidului pulmonar poate oferi doar un ajutor temporar.
Mijloacele intervenţionale
Pot fi utilizate cu indicaţii limitate în tratamentul stenozei aortice. Aria valvulară poate fi mărită cu un cateter-balon (balon de valvuloplastie), pacienţii cu stenoză aortică critică putând experimenta, prin urmare, o îmbunătăţire temporară a simptomelor cu această procedură. Din păcate, cele mai multe valve dilatate cu succes prin această metodă se restenozează în 6-12 luni, iar in timpul procedurii există riscul transformării stenozei aortice într-o insuficienţă aortică severă cu consecinţe dramatice. Prin urmare, valvuloplastia cu balon este utilă ca o măsură pe termen scurt pentru a calma temporar simptomele la pacienţii care nu sunt candidaţi pentru înlocuirea valvei aortice, la pacienţii care au nevoie de interventii chirurgicale noncardiace de urgenţă sau ca un pod până la înlocuirea valvulară aortică la pacienţii în vârstă cu funcţie ventriculară proastă în speranţa ameliorării acesteia și îmbunătăţirea supravieţuirii chirurgicale.
Există o alternativă nouă disponibilă pentru pacienţii cu risc ridicat chirurgical, și anume inserţia transcutanată a valvei aortice (TAVI). În această procedură o proteză aortică este introdusă prin artera femurală (transfemural) sau prin inserarea directă în inimă printr-o toracotomie minimă (transapical) dar fără a fi nevoie de operaţie pe cord deschis.
Tratamentul chirurgical
Constă în înlocuirea valvei aortice cu o proteză utilizând circulaţia extracorporeală. Cele mai utilizate proteze sunt cele biologice și cele mecanice, mult mai rar homogrefele (recoltate de la cadavre).
Protezele biologice sunt manufacturate din pericard bovin sau porcin și mai sunt denumite și bioproteze. Primele bioproteze utilizate erau mai puţin durabile decât protezele mecanice dar au avantajul de a nu avea nevoie de-a lungul vieţii de tratament anticoagulant (pentru subţierea sângelui) pentru a preveni formarea cheagurilor de sânge pe suprafeţele valvei.
În prezent, aceste bioproteze tind să egaleze ca durată de viaţă protezele mecanice,motiv pentru care sunt tot mai mult preferate acestora.
Speranţa medie de viaţă a unei bioproteze de ultimă generaţie este de peste 15 ani, la valvele de generaţia a 3-a. Ca principiu ,protezele biologice se calcifică și degenerază cu atât mai repede,cu cât pacienţii sunt mai tineri, prin urmare sunt utilizate în principal la pacienţii în vârstă sau la pacienţii care nu pot lua medicamente anticoagulante.
Protezele mecanice s-au dovedit a fi extrem de durabile și poate fi de așteptat să dureze de la 20 la 40 ani. Totuşi, valvele mecanice necesită toată viaţa tratament anticoagulant pentru a preveni formarea cheagurilor de sânge pe valvă, altfel aceste cheaguri o dată formate pot fi dislocate provocând accidente embolice în creier sau în alte părţi ale corpului. De asemenea, aceste cheaguri pot împiedica funcţionarea normală a protezei valvulare, ceea ce impune, în cele mai multe din cazuri o nouă operaţie, de schimbare a valvei respective.
Riscul de mortalitate perioperatorie pentru chirurgia aortică de înlocuire valvulară oscilează între 2 si 5%. Vârsta avansată nu ar trebui să fie un motiv pentru a nu recomanda operaţia, pacienţii fără patologii asociate de peste 80 de ani încadrându-se în marja generală de risc operator.
Intervenţia chirurgicală de protezare aortică se practică de obicei printr-un abord anterior (sternotomie) însă atunci când se poate (neexistând contraindicaţii pentru aceasta) și când pacienţii doresc, operaţia se poate face și prin abord mini-sternotomie, mini-toracotomie dreaptă).
Pentru pacienţii în vârstă, care prezintă boli asociate importante și la care riscul operator crește foarte mult (15-20%) există soluţia protezării aortice percutane (TAVI). Această tehnică presupune divulsia valvei aortice stenotice cu ajutorul unei sonde cu balonaș, introdusă până la nivelul valvei pe calea arterei femurale și ulterior plasarea unei valve protetice de asemenea acţionată din exterior. De multe ori însă, fiind vorba despre pacienţi vârstnici, calea de acces arterială este inutilizabilă (anevrisme, arteriopatii, etc) se poate plasa valva protetică prin vârful inimii, după practicarea unei minime toracotomii (TAVI prin abord transapical).
Din cauza agresivităţii reduse atât spitalizarea cât și reuperarea acestor bolnavi este mai facilă.
