Nici copil, dar nici adult, adolescentul se află la intersecţia vârstelor și la intersecţia specialităţilor medicale, fiind de regulă prea dezvoltat pentru a fi ”pediatric” și neputând fi considerat drept adult. Atunci când este și obez situaţia devine și mai complicată.
Epidemia de obezitate care a lovit populaţia planetei de aproximativ 30 de ani afectează din ce in ce mai mult și copiii și adolescenţii. Primele operaţii de chirurgie bariatrică la copii și adolescenţi au fost raportate în 1974 (Randolph și colab.), procedura utilizată fiind by-pass-ul jejuno-ileal (mecanism pur malabsorbtiv) în acord cu principiile utilizate și la adulţi în epoca respectivă. Odată cu răspândirea tehnicilor restrictive (inel gastric, gastroplastia verticală cu inel neajustabil, gastric sleeve) și celor combinate restrictiv+malabsobtiv (gastric by-pass) în rândul adulţilor, s-a trecut și la utilizarea acestora la copii și adolescenţi, cu rezultate mult superioare faţă de vechile procedee.
Abordarea obezităţii la copii și adolescenţi suscită multe controverse și singurul numitor comun pare a fi acceptarea ideii că există o problemă.
Obezitatea în formele severe are co-morbidităţi care afectează practic toate organele și sistemele. Adolescenţii cu obezitate morbidă prezintă, în consecinţă, boli rezervate până acum doar adulţilor: hipertensiune arterială, sindrom de apnee în somn, diabet zaharat tip 2. Succesiunea firească pentru orice afecţiune – investigaţii – diagnostic – tratament este împărţită între mulţi specialiști, arareori situaţi în același loc: medic de familie, pediatru, endocrinolog, diabetolog și nutriţionist, psiholog, cardiolog, pneumolog. Dacă se impune o rezolvare chirurgicală, intervine și gastro-enterologul (pentru efectuarea endoscopiei digestive), anestezistul și bineinţeles chirurgul bariatric, iar ulterior și chirurgul plastician pentru efectuarea procedurilor estetice postbariatrice. Se observă ușor, din simpla enumerare, complexitatea unei astfel de echipe care se implică în tratamentul unui adolescent cu obezitate morbidă. Ce nu se observă este cine conduce această echipă, cine își asumă stabilirea conduitelor terapeutice posibile. Cum este și firesc, implicarea părinţilor este esenţială, dar aceștia trebuie să fie corect și complet informaţi, dar mai ales ajutaţi în alegerea celei mai potrivite soluţii pentru copilul lor. Trecând de la teorie la practică, adevărul este că suntem departe de soluţii standardizate, de stabilirea unor protocoale și a unor mecanisme rapide și eficiente. Dar la fel de adevărat este că am progresat mult și că medicina oferă soluţii mult mai bune decât in urma cu 10 ani.
Experienţa centrului BariClinic din Spitalul Monza în tratamentul obezităţii morbide a inceput în urmă cu 15 ani și de atunci am tratat mii de pacienţi cu obezitatea morbidă. Încă din primii ani, ne-am confruntat cu problema obezităţii la copii și adolescenţi și pe parcursul anilor am ajuns la multe clarificări conceptuale importante, ceea ce nu înseamnă că nu există numeroase alte probleme de lămurit în acest domeniu nou și deosebit de interesant.
Privind comparativ cu adulţii există particularităţi extrem de importante, atât în ceea ce privește etapa de diagnostic, cât și de evaluare, tratament și supraveghere postoperatorie.
Diagnosticul obezităţii morbide este stabilit prin calcularea indicelui de masă corporală (kg/m2). La copii sunt mai precise tabelele cu percentile, iar la adolescent ne folosim atât de tabele, cât și de indicele de masă corporală, dar valoarea lor este mai degrabă imprecisă. Măsurarea pliului cutanat sau densitometria sunt tot instrumente relative. Examenul clinic al unui bun specialist este inestimabil în evaluarea obezităţii. El aduce un plus prin precizarea tipului de obezitate, ginoid, android sau mixt. Dacă obezitatea de tip ginoid sau android este mai ușor de recunoscut, cea de tip mixt este mai dificil de stabilit, mai ales că putem vorbi de două subtipuri (iniţial ginoid și devenit mixt sau iniţial android). Copiii și adolescenţii sunt mai frecvent de tip ginoid sau mixt provenit din ginoid. Această prevalenţă a tipului ginoid are probabil legătură cu secreţia de estrogeni generată de ţesutul adipos. Prevalenţa hormonilor feminini influenţează semnificativ dezvoltarea organelor genitale ale băieţilor aflaţi la pubertate, cu toate consecinţele care decurg de aici.
Diagnosticul co-morbidităţilor obezităţii trebuie realizat activ. Hipertensiunea arterială sau diabetul nu pun de regulă probleme de diagnostic, dar sindromul de apnee în somn, uneori sever, trebuie căutat activ și impune teste specifice. La fel ca la adulţi și la adolescenţi acest sindrom este mai degrabă ignorat și subdiagnosticat. Copiii afectaţi de acest sindrom suferă de hipoxie cronică și de hipercapnie, sunt somnolenţi diurn și în consecinţă au performanţe școlare reduse. Frecvent sunt catalogaţi ca leneși, neatenţi, sunt admonestaţi sau pedepsiţi fără să aibă de fapt vreo vină. Consecinţele în plan psihologic ale discriminării lor în raport cu ceilalţi sunt mai grave decât la adult pentru că intervin in perioada de formare a personalităţii. Unii dintre ei devin retrași, necomunicativi, în timp ce alţii bravează, devin mai repede ”adulţi”, mai ales în ceea ce privește obiceiurile greșite: alcool, tutun etc.
Tratamentul obezităţii, indiferent de metodă, are doi piloni principali: restricţie calorică plus educaţie.
Problema majoră a restricţiei calorice este aceea că trebuie menţinută o lungă perioadă, răstimp în care motivaţia persoanei în lupta cu foamea și poftele scade inevitabil.
Problemele educaţiei sunt mai multe, unele ţin de volumul mare de informaţii complexe care trebuie asimilat, altele sunt în legătură cu obiceiurile persoanei respective, care nu poate sau nu vrea să renunţe la ele. Mediul obezogen în care trăim astăzi nu ajută demersul educaţional.
Cum este la copii si adolescenţi? Evident că este diferit faţă de adulţi, dar este diferit și intre cele două grupe. Copiii sunt cvasidependenţi de părinţi, de regulă nu au cum să mănânce decât ce și mai ales cât le dau părinţii și sunt mai ușor educabili. Dificultatea este de a instrui părinţii să-și hrănească copiii în așa fel încât să slăbească, ceea ce implică multe cunoștinţe, determinare și fermitate din partea lor. Medicii nutriţioniști au un rol determinant în a trata obezitatea la copii și metodele lor dau rezultate bune și foarte bune în multe cazuri. Dar nu în toate. Adolescenţii sunt mai puţin dependenţi de părinţi, sunt la vârsta critică a tentativelor de dobândire a libertăţii individuale, a experimentelor, a debutului sexual, a imperativelor școlare. Un adolescent obez, care a eșuat să slăbească sau să se menţină cu ajutorul dietetelor și care nu este sub nicio formă dispus să mai îndure o nouă perioadă de constrângeri voluntare este un candidat pentru chirurgie bariatrică.
Problema vârstei minime pentru proceduri bariatrice este un subiect care suscită actualmente multe controverse. În experienţa echipei noastre, vârsta minimă la care am intervenit a fost 10 ani, în cazul unui pacient cu sindrom Prader-Willi. În general, considerăm ca limită 13-14 ani, judecând punctual fiecare caz și analizând multipli parametri, dintre care cei mai importanţi sunt tentativele serioase de tratament dietetic efectuate în antecedente, indicele de masă corporală și nivelul de informare și suport al familiei. O evaluare endocrinologică și psihologică este foarte importantă pentru stabilirea contraindicaţiilor chirurgicale.
Procedeul chirurgical optim este alt subiect de controversă. Primele raportări din literatură, din anul 1974, realizate de Randolph, menţionează 4 cazuri de 11,15,15 și 16 ani la care s-a practicat un by-pass jejuno-ileal, deci un procedeu strict malabsorbtiv în concordanţă cu principiile vremii respective. Ulterior, au fost utilizate și alte procedee, atât restrictive (inelul gastric si gastric sleeve), cât și mixte, restrictiv + malabsorbtive (gastric by-pass). Convingerea noastră fermă este că procedura de gastric sleeve (”micșorare de stomac”) este prima opţiune la adolescenţi, pentru că este la fel de eficientă ca și by-pass-ul gastric, dar nu are componenta malabsorbtivă potenţial generatoare de diverse carenţe.
Inelul gastric, iniţial o opţiune seducătoare, s-a dovedit a fi nu doar puţin eficient, dar și însoţit de un număr mult mai mare de complicaţii decât se estimase iniţial.
Supravegherea postoperatorie, atât imediată cât și la distanţă, este o etapă de egală importanţă în chirurgia bariatrică ca și acurateţea gestului chirurgical. Responsabilitatea intervenţiilor chirurgicale bariatrice la adolescenţi este foarte mare și doar echipele anestezico-chirurgicale cu experienţă pot să-și asume astfel de intervenţii și doar în centre specializate și dotate cu aparatură și tehnologie de vârf. Protocolul nostru prevede o atentă și activă supraveghere în prima lună după operaţie, inclusiv prin sisteme moderne de telesupraveghere. La 3, 6, 9 și 12 luni realizăm atât controale clinice, cât și analize de sânge cu măsurarea multor parametri (inclusiv nivelul sangvin a vitaminelor B și D, proteinemia, calcemia, sideremia, profil lipidic, etc). Așa cum se știe, pentru adolescenţi este firesc sentimentul de imortalitate și de aceea sunt mai puţin dispuși să fie atenţi și să respecte regulile în perioada postoperatorie. Implicarea activă a părinţilor, evident mult mai conștienţi în acest sens, este obligatorie, atât din punct de vedere medico-legal, dar și din cel strict medical.
Analiza rezultatelor noastre după 14 ani de chirurgie bariatrică și peste 2.500 de cazuri operate (dintre care aproape 100 de adolescenţi, cu greutate intre 96 kg si 237 kg) ne-a arătat că operaţia de gastric sleeve este cea mai eficientă procedură, cu numărul cel mai mic de complicaţii. În același timp, rezultatele cele mai bune au fost obţinute la pacienţii tineri (adolescenţii evoluând excepţional de bine atât imediat, cât și la distanţă) și cu indice de masă corporală sub 50kg/m2. Cu alte cuvinte, dacă aplici cea mai eficientă metodă terapeutică și prinzi afecţiunea într-un stadiu cât mai incipient, rezultatele sunt mult mai bune. La fel ca în oricare altă boală.
