Hernia: clasificare, simptome, tratament

Ce este hernia

Herniile (defectele peretelui abdominal sau defectele parietale) apar în zonele „slabe” ale peretelui abdominal, unde sub influența unor factori de presiune, cedează și apar rupturi ce permit exteriorizarea conținutului abdominal cu apariția unei umflături sub piele.

Factori de risc hernie

Apariția herniilor poate fi determinată de factori care produc creșterea presiunii intraabdominale, precum:

efortul fizic intens (e.g. ridicarea unor greutăți);
efortul de tuse (tusea cronică mai ales);
dificultățile la urinare (adenomul de prostată);
constipația cronică;
obezitatea;
bolile hepatice cronice;
neoplaziile (tumorile).

Clasificare hernie

Herniile sunt de două tipuri:

congenitale – pot fi observate încă de la naștere și sunt cauzate de dezvoltarea incompletă a peretelui abdominal sau de persistența canalului peritoneo-vaginal, neînchis;

dobândite – pot fi dezvoltate pe parcurs; apar prin dezechilibrul de forțe dintre rezistența structurilor peretelui abdominal și presiunea intra-abdominală, potențată de diferiți factori.

Din punctul de vedere al aspectelor anatomo-clinice, hernia poate fi de mai multe feluri:

Hernia inghinală

Hernie inghinală este cea mai frecvent întâlnită și reprezintă peste 80% din numărul total de cazuri de hernie. Incidența crescută se explică prin existența și conformația particulară a canalului inghinal în regiunea inghinală, zonă prin care se face coborârea testiculului către scrot înainte de naștere.

Hernia inghinală este mai des întâlnită la bărbați și apare ca o umflătură în regiunea inghinală care coboară până în scrot (hernie inghinală-scrotală de dimensiune mare).

La rândul ei, hernia inghinală este clasificată astfel:

hernie inghinală directă – sacul herniar pătrunde direct prin peretele abdominal;
hernie inghinală indirectă – sacul herniar trece oblic către scrot, prin canalul inghinal, însoțind elementele funiculului spermatic.

Hernia femurală

Hernia femurală afectează mai ales femeile (aproximativ 75% din cazurile întâlnite la sexul feminin) din cauza conformației anatomice: diametrul transversal al pelvisului fiind mai mare, determină ca inelul femural să fie, de asemenea, mai mare.

Hernia femurală este localizează sub pliul inghinal în mijlocul coapsei, în vecinătatea vaselor femurale și, în cele mai multe cazuri, este ireductibilă.

Inelul femural este de dimensiuni mici și inextensibil, astfel că sacul herniar va fi mic, iar conținutul acestuia va fi predispus la strangulare.

Cauze hernia femurală

Obezitatea, sarcinile repetate, denutriția marcată și vârsta sunt factori care pot juca un rol important în apariția herniilor femurale.

Hernia ombilicală

Hernia ombilicală reprezintă aproximativ 5-10% din totalul herniilor abdominale, ce apare ca o formațiune pseudotumorală la nivelul inelului ombilical, prin lărgirea acestuia.

Cea mai frecventă și importantă complicație este strangularea herniei, care se manifestă prin durere, greață, vărsături și întreruperea tranzitului intestinal, când în sacul de hernie este prins intestinul subțire.

Factori de risc hernia ombilicală

Obezitatea, sarcinile repetate sau prezența ascitei (acumularea de lichid în abdomen) sunt factori predispozanți pentru apariția herniei ombilicale.

Hernia liniei albe

Hernia liniei albe are o incidență de aproximativ 2% din totalul herniilor, fiind mai frecvent întâlnită la bărbați.

Din punct de vedere topografic, herniile liniei albe poate fi clasificată astfel:

hernia epigastrică – cea mai des întâlnită, apare la nivelul liniei albe între xifoid și ombilic. De cele mai multe ori este ireductibilă și prezintă constant defecte aponevrotice mici.
hernia juxtaombilicală se confundă deseori cu hernia ombilicală, având loc printr-o breșă aponevrotică la 2 cm, superior sau inferior, de ombilic pe linia mediană.
hernia subombilicală este excepțională, datorită mușchilor drepți abdominali care sunt situați la acest nivel aproape tangenți.

Hernia Spiegel

Hernia Spiegel apare în regiunea subombilicală, la nivelul linei semilunare Spiegel, în profunzimea limitei de separare dintre corpul mușchiului transvers abdominal și aponevroza anterioară a acestuia.

Este dificil de diagnosticat, deoarece este de dimensiuni mici, de obicei, interparietale, rămânând între planurile musculaturii abdominale.

Hernia lombară

Hernia lombară este rar întâlnită și apare în zona lombară, fie în triunghiul Grynefeltt, acoperit de marele dorsal și delimitat de coasta 12, mușchiul oblic intern și mușchiul sacrospinal, fie în triunghiul Petit, acoperit de fascia superficială și mărginit de marele dorsal, oblic extern și creasta iliacă.

Hernia lombară este reductibilă și foarte rar se complică prin strangulare.

Hernia incizională (eventraţia)

Hernia incizională (eventrația) reprezintă situațiile patologice în care viscerele abdominale protruzionează sub tegumente la nivelul unei cicatrici postoperatorii preexistente. Apare, de obicei, după afecțiuni severe, mai ales la pacienți obezi și cu complicații infecțioase de plagă.

Dacă este neoperată, hernia incizională poate atinge în timp la dimensiuni gigante.

Simptome hernie

Tabloul clinic în cazul herniei abdominale este slab reprezentat. Durerea este percepută diferit de la un pacient la altul și poate fi resimțită ca o senzație de greutate, tracțiune sau chiar ca o durere intensă ce se accentuează la efort prelungit.

La examenul obiectiv se constată o formațiune pseudotumorală la nivelul unei regiuni herniare a peretelui abdominal, reductibilă, cu are tendința de a se extinde la efort și, eventual, de a dispărea când pacientul stă întins.

Pentru herniile complicate, încarcerate, strangulate, tabloul clinic se accentuează. Hernia devine ireductibilă, durerile se intensifică și pot apărea simptome digestive associate, precum greață, vărsături și întreuperea tranzitului intestinal (ocluzia intenstinală).

Câteodată herniile ating dimensiuni gigante și devin ireductibile, mai exact conținutul sacului hernial nu mai are suficient loc în cavitatea inițială.

Diagnostic hernie

Diagnosticul herniei este unul clinic, prin evidențierea sacului herniar. Pacientul va fi examinat fizic atât în poziție verticală (ortostatism), cât și în poziție culcată a corpului (clinostatism).

De asemenea, examinarea clinică a pacientului se completează cu investigarea aparatului respirator, digestiv, urinar pentru o eventuală cauzalitate, precum și cu investigarea paraclinică prin metode imagistice (e.g. ecografie abdominală, CT sau RMN abdominal) și de laborator.

În plus, metodele imagistice utilizate ajută în diagnosticul diferențial al tumorilor abdominale.

Tratament hernie

Herniile abdominale sunt tratate prin intervenție chirurgicală. Herniile netratate, de obicei, duc la apariția complicațiilor.

În ceea ce privește operația, aceasta poate fi efectuată prin:

abord clasic – chirurgie deschisă, utilizată mai ales în cazul herniilor de dimensiuni mari, vechi, cu complicații;
abord minim invaziv – laparoscopic sau, mai nou, robotic.

Chirurgia deschisă presupune incizia la nivelul zonei herniate, disecția secului herniar, reducerea sau rezecția acestuia, urmată de reparația defectului și întărirea peretelui abdominal, de obicei, cu proteză sintetică (plasă).

Operaţie minim invazivă pentru hernie

Chirurgia minim invazivă urmărește aceleași principii. Sub control video sunt introduse în abdomen instrumente speciale, prin câteva incizii foarte mici de 0,5-1cm.

Intervenția chirurgicală minim invazivă are o serie de avantaje pentru pacienți:

incizii și cicatrici mici;
durere postoperatorie redusă;
risc scăzut de infecție;
durată de spitalizare redusă;
perioadă mai scurtă de vindecare și de recuperare;

Hernia abdominală se operează sub anestezie rahidiană (rahianestezie) sau generală, în cazul procedeelor laparoscopice.

Recomandări după operaţia de hernie

Recomandările postoperatorii se referă, în principiu, la limitarea efortului fizic intens pentru o perioadă de 1-3 luni.

De asemenea, pacientul trebuie să-și controleze greutatea (scăderea în greutate pentru pacienții obezi), să evite constipația printr-un regim bogat în fibre alimentare, hidratare corespunzătoare și activitate fizică zilnică.

Bibliografie:

Cleveland Clinic: Hernia, https://my.clevelandclinic.org/health/diseases/15757-hernia

NHS: Hernia, https://www.nhs.uk/conditions/hernia/

MSD Manual: Hernias of the Abdominal Wall, https://www.msdmanuals.com/professional/gastrointestinal-disorders/acute-abdomen-and-surgical-gastroenterology/hernias-of-the-abdominal-wall