Cancerul de prostata (CaP) este cel mai frecvent tip cancer la barbat la nivel global si a treia cauza de mortalitate prin cancer in Europa. Este o boala heterogena, cu aspecte biologice foarte variabile, de la forme bine diferentiate, lent progresive si limitate local care sunt clinic inofensive, pana la carcinoamele slab diferentiate, agresive, cu risc crescut de metastaze si prognostic foarte prost.
Din punct de vedere clinic, este necesara diferentierea intre doua subtipuri de CaP: cel indolent, nesemnificativ clinic (Gleason </= 6) si cel semnificativ clinic (Gleason >/= 7) care poate compromite durata si calitatea vietii pacientului in absenta unui tratament corespunzator.
Doar un procent redus de CaP sunt agresive, ceea ce duce la o morbiditate semnificativa datorita tratarii cancerelor nesemnificative clinic.
Majoritatea CaP sunt multifocale, cu un focar dominant (leziune index) si unul sau mai multe focare mai mici, separate. Cu toate acestea, CaP poate fi privit ca o boala unifocala, in care o singura leziune, cea mai agresiva, decide cursul natural al bolii si prognosticul oncologic, fiind sursa metastazelor la distanta.
Suspiciunea clinica de CaP este stabilita prin teste de sange (dozarea antigenului specific prostatic PSA) si tuseul rectal.
Tuseul rectal are sensibilitate foarte scazuta si poate detecta doar leziunile cu volum mai mare de 0.2 mL.
PSA poate avea valori crescute si in conditii benigne, altele decat CaP, precum hiperplazia benigna a prostatei si in prostatita. Cu toate acestea, in ciuda specificitatii reduse, dozarea PSA este utila in diagnosticul CaP deoarece valorile crescute si mai ales o dinamica a PSA in crestere se coreleaza cu o probabilitate crescuta de CaP semnificativ clinic.
Examinarea RM multiparametrica (mpMRI) reprezinta investigatia de electie a prostatei pentru detectia cancerului semnificativ clinic, in cazul unei suspiciuni.
Cancerul prostatic semnificativ clinic este definit prin scor Gleason >/= 7, si/sau volum >/= 0.5 cc, si/sau extensie extraprostatica.
Examinarea mpMR are un rol important in:
– stratificarea riscului, mai ales in cazul pacientilor cu biopsii gidate ecografic (TRUS) negative;
– stadializarea CaP;
– supravegherea pacientilor;
– localizarea si caracterizarea cancerului, preprocedurala – inainte de biopsie, interventia chirurgicala sau iradiere;
– ghidarea procedurilor diagnostice (biopsie ghidata) sau terapeutice focale.
Scopul principal al examinarii mpMRI, prebiopsie, este definirea si localizarea leziunii index, care apoi poate fi biopsiata tintit, pentru stabilirea ulterioara a tratamentului si managementului.
Cine are nevoie de examinare mpMR prebiopsie (inaintea biopsiei tintite RM)?
Pacientul cu suspiciune clinica de CaP bazata pe valori crescute ale PSA (>4 ng/ml), dinamica PSA in crestere sau tuseu rectal anormal, in urmatoarele 3 situatii:
- pacient cu biopsie standard TRUS sistematica (non-targeted) negativa – in peste 50% dintre cazurile cu biopsie sistematica negativa, mpMRI poate detecta CaP.
- pacient nebiopsiat (“biopsy-naive”) – avantajul este ca se evita impactul negativ al hemoragiei post bioptice asupra interpretarii imaginilor;
- pacient candidat pentru supraveghere activa.
Supravegherea activa presupune identificarea pacientilor cu CaP indolent, cu risc scazut de progresie a bolii, monitorizarea acestora si aplicarea unui tratament activ doar in cazurile de progresie.
Utilizarea unui protocol multiparametric modern, standardizarea parametrilor de achizitie precum si standardizarea in interpretarea imaginilor optimizeaza detectia CaP de grad inalt.
PI-RADS
In 2012, Societatea Europeana de Radiologie Urogenitala (ESUR) a publicat un ghid de evaluare a leziunilor prostatei utilizand examinarea RM multiparametrica, ce include un sistem de evaluare cunoscut ca Prostate Imaging Reporting and Data System (PI-RADS).
Ulterior, acest sistem a fost modificat (versiunea PI-RADS 2) pentru a stabili un minim acceptabil in ceea ce priveste parametrii tehnici utilizati, pentru standardizarea rapoartelor radiologice si imbunatatirea comunicarii intre medicii radiologi si clinicieni (urologi), sumarizarea nivelului de suspiciune privind riscul de CaP semnificativ clinic, util in trierea pacientilor pentru cel mai adecvat tratament.
PI-RADS v2 se aplica pacientilor cu suspiciune clinica de CaP, inainte sau dupa efectuarea biopsiei ghidate ecografic (TRUS).
Scorul PI-RADS v2 nu se aplica pentru detectia recidivei post terapeutice, dar evaluarea cazurilor tratate necesita acelasi protocol din recomandarile PI-RADS .
Evaluarea prostatei conform criteriilor PI-RADSv2 utilizeaza o scala de 5 grade bazata pe probabilitatea ca o combinatie intre modificarile constatate pe secventele T2, DWI (difuzia) si DCE (cunoscuta si ca perfuzia RM) sa se coreleze cu prezenta unui CaP semnificativ clinic; acest scor se aplica fiecarei leziuni descoperite la nivelul prostatei.
| Scor PI-RADS | CaP semnificativ clinic |
| 1 – suspiciune foarte scazuta | foarte putin probabil |
| 2 – scazuta | putin probabil |
| 3 – intermediara | echivoc |
| 4 – suspiciune inalta | probabilitate crescuta |
| 5 – suspiciune foarte inalta | probabilitate foarte crescuta |
Protocolul mpMRI consta in combinarea a doua tipuri de secvente: morfologice (T1WI si T2WI) si functionale (difuzie – DWI si perfuzie – DCE-MR).
In protocolul recomandat de versiunea PI-RADS v2 spectroscopia RM nu mai este utilizata din cauza achizitiei complexe a imaginilor si reproductibilitatii sale reduse.
De asemenea, versiunea PI-RADS v2 a redus rolul perfuziei RM in detectia CaP din cauza heterogenitatii vasculare marcate si a comportamentului variabil al cancerului prostatic.
Astfel, perfuzia RM are un rol secundar (pe langa DWI) in evaluarea leziunilor echivoce (PI-RADS 3) din zona periferica a prostatei sau acolo unde calitatea DWI este compromisa sau exista multiple leziuni suspecte pe T2WI si DWI.
[row]
[column md=”6″]
T2WI, axial [/column]
[column md=”6″]
T2WI, cor [/column]
[/row]
[row]
[column md=”6″]
[column md=”6″]
[/row]
Pentru a creste beneficiul adus de mpMRI in managementul pacientilor, mai ales pentru a decide daca se indica sau nu biopsia, este necesara corelarea rezultatului imagistic cu date clinice (cinetica PSA), istoricul familial, rezultatul tuseului rectal si, dupa caz, rezultatele biopsiei anterioare.
Biopsia targhetata RM trebuie luata in considerare pentru leziunile cu scor PI-RADS 4 sau 5 si nu este indicata in cazurile cu scor PI-RADS 1 sau 2.
Daca se suspecteaza ca rezultatele subestimeaza prezenta unui CaP semnificativ clinic, calitatea interpretarii rezultatelor trebuie evaluata.
In cazul leziunilor in categoria PI-RADS 3, factorii clinici devin foarte importanti:
– in cazurile cu suspiciune clinica joasa, putem lua in considerare repetarea mpMRI la 9-12 luni;
– in cazurile cu suspiciune clinica inalta, trebuie luata in considerare efectuarea unei biopsii.
In general, este acceptat ca examinarea RM multiparametrica a prostatei pentru detectia cancerului poate fi efectuata oricand, cu unele exceptii.
Daca o biopsie sistematica ghidata ecografic (TRUS) a fost efectuata recent, prezenta hemoragiei post bioptice poate afecta interpretarea examinarii mpMR.
Exista discutii referitoare la momentul oportun al efectuarii examinarii RM dupa o biopsie recenta.
Screeningul pacientilor inainte de investigatie presupune:
– excluderea unor eventuale contraindicatii pentru examinarea RM (pacienti cu implanturi/dispozitive medicale feromagnetice incompatibile cu examinarea RM);
– identificarea pacientilor cu tratament recent al prostatei – examinarea ar trebui efectuata la cel putin 3 saptamani (ideal la 6-8 saptamani) dupa biopsie, prostatectomie, radioterapie sau chimioterapie.
Recomandarile curente propun un interval de 6 saptamani, acolo unde este posibil (acest interval poate fi inacceptabil pentru pacienti si clinicieni).
Pregatirea pacientilor inainte de investigatie presupune:
– evacuarea completa a rectului inainte de examinare, deoarece prezenta aerului si a materiilor fecale afecteaza calitatea imaginilor obtinute;
– unii recomanda utilizarea unui agent antiperistaltic – Glucagon (daca nu exista istoric de diabet zaharat prost controlat) sau Buscopan, desi nu exista suficiente date care sa sustina utilizarea acestora.
Aspecte tehnice
Examinarea mpMR a prostatei necesita camp magnetic de cel putin 1.5T si antena de suprafata cu numar crescut de canale (cel putin 16) sau antena endorectala.
Utilizarea antenei endorectale reprezinta un subiect de discutii, avand dezavantaje precum timpul de pregatire si examinare crescut, disconfortul pacientului, deformarea imaginilor sau prezenta artefactelor de susceptibilitate.
Tendinta actuala este de a minimiza utilizarea antenei endorectale. Dintr-un studiu recent rezulta ca aceasta nu a avut un beneficiu semnificativ in detectia extensiei extracapsulare sau a invaziei veziculelor seminale.
Un avantaj al mpMRI este de a identifica leziunile cu risc mai mare decat cel rezultat din biopsierea standard.
Biopsia prostatei ghidata ecografic (TRUS) poate omite leziuni situate in zona tranzitionala anterioara a prostatei sau leziunile apicale. Din acest punct de vedere, mpMRI are avantajul de a detalia intregul parenchim glandular, dupa care, odata ce leziunile suspecte sunt identificate, mpMRI permite biopsierea tintita, cu acuratete crescuta in detectarea tumorii cu cel mai mare risc.
In acelasi timp, poate fi evitata biopsierea prostatei la pacienti cu leziuni ce nu prezinta caractere IRM suspecte.
Biopsia tintita (targhetata RM) poate fi efectuata prin sisteme de fuziune RM- eco sau prin biopsie “in- bore” ghidata direct in interiorul magnetului (cu un sistem de ghidare compatibil RM), ceea ce a crescut performanta detectarii cancerului semnificativ clinic.
Tratamentul CaP si rolul mpMRI in monitorizarea post terapeutica a pacientilor
Exista diferite modalitati de tratament al CaP: terapie hormonala (de deprivare androgenica), tratamentul clasic reprezentat de prostatectomie si radioterapie (externa sau brahiterapie) si terapiile focale (HIFU, crioablatia, ablatia laser).
Este esentiala detectarea recurentei tumorale si localizarea ei precisa, pentru initierea tratamentului de linia a doua in cele mai bune conditii.
Examinarea multiparametrica MR a prostatei are un rol important in evaluarea acestor pacienti.
Tehnica examinarii RM in evaluarea cazurilor tratate necesita acelasi protocol din recomandarile PI-RADSv2, dar pentru excluderea recurentei tumorale este mandatorie utilizarea substantei de contrast administrate dinamic (DCE).
