Un pacient în vârsta de 78 ani, hipertensiv, dislipidemic, cu antecedente de infarct miocardic acut fără supradenivelare de ST, activ fizic înaintea acestui episod, dar emaciat şi cu aspect de fragilitate generală apreciată ca semnificativă la examenul clinic, este diagnosticat recent cu un anevrism sacciform de arc aortic, poziţionat retrosternal, cu un diametru maximal de 7 cm.

La câteva zile după angioCT-ul diagnostic, pacientul prezintă durere toracică semnificativă. Se efectuează în urgenţă un nou angioCT care depistează apariţia unui hematom perianevrismal în cantitate mica; la momentul diagnosticului CT al fisurii anevrismale, nu s-a putut evidenţia sângerarea activă de la nivelul arcului. Pacientul fiind stabil hemodinamic, se prefera un tratament conservator, tratamentul chirurgical (singurul disponibil în centrul în care s-a făcut diagnosticul iniţial) fiind considerat mult prea riscant având în vedere starea generală a pacientului.

 

Reconstrucţie volumetrică 3D după angioCT-ul diagnostic în incidenţă oblică stângă și laterală, înainte de fisurarea anevrismului.

În aceste condiţii, este evocată posibilitatea unui tratament endovascular, mult mai puţin agresiv pentru pacient, iar serviciul nostru este solicitat pentru evaluarea posibilităţilor unui astfel de tratament — știind că, în lipsa unui tratament, anevrismul poate suferi în orice moment o ruptură semnificativă care poate fi fatală. Se recunoaşte în mod particular riscul de ruptură al anevrismelor aortice sacciforme, în cazul de faţă semnele de ruptură în doi timpi fiind considerate în evoluţie.

La internarea în centrul nostru, la două săptămâni după diagnosticul iniţial al anevrismului, se examinează un pacient subponderal, cu pierdere importantă în greutate, mai ales în ultimele săptămâni de când este imobilizat la pat. Se efectuează o eco-cardiografie care depistează o funcţie sistolică în limite normale și fără modificări patologice semnificative. Eco-doppler-ul de trunchiuri supraaortice descrie stenoze infrachirurgicale de carotide interne.

 

Secţiune la nivelul anevrismului pe angioCT-ul diagnostic cu localizarea în mediastinul antero-superior, retrosternal.

 

Secţiune la nivelul anevrismului pe angioCT-ul preoperator repetat. Se observă hematomul perianevrismal care intră în contact cu sternul

Se reface un angio-CT după protocolul serviciului, cu secţiuni la 0,6 mm, pentru a putea efectua măsuratori precise, atât pentru stabilirea raporturilor anatomice ale anevrismului, cât și pentru alegerea protezelor endovasculare. Luând în considerare poziţia anevrismului în dreptul originii arterei carotide comune stângi, și nevoia ca endoproteza să aibă un landing zone proximal de minimum 20 mm, echipa multidisciplinară a Spitalului Monza concluzionează că trebuie acoperit inclusiv trunchiul brahio-cefalic pentru a îndeplini aceste condiţii. A fost stabilită necesitatea de revascularizare a trunchiurilor supraaortice printr-un bypass bifurcat, pornind de la nivelul aortei ascendente supravalvulare care este sănătoasă.

Strategia hibridă de efectuare a debranșării chirurgicale a ramurilor arcului aortic cu excluderea anevrsimului de arc aortic fisurat prin implantarea de proteză endo-vasculară este acceptată de pacient și familie.

Se intervine chirurgical mai întâi cu efectuarea într-un prim timp a operaţiei de „debranching” prin ministernotomie până în spatiul 4 intercostal, cu efectuarea unui bypass bifurcat pornind de pe aorta ascendentă până pe trunchiul brahio-cefalic și artera carotidă comună stângă cu o proteza Dacron 16/8, și ligatura celor două vase la origin. Artera subclavie stângă nu este revascularizată. După terminarea intervenţiei chirurgicale deschise în sala operatorie se efectuează implantarea unei endoproteze Medtronic Valiant Captivia 36/36/200 mm în sala de angiografie prin abord inghinal drept, endoproteza acoperind o parte din aorta ascendentă, arcul aortic în totalitate până în aorta toracică descendentă.

Evolutia postoperatorie a fost favorabilă, fără ischemie la nivelul braţului stâng, care nu necesită astfel revascularizare. Pacientul este mobilizat progresiv în zilele următoare.

 

Angio CT de control. Secţiune la același nivel cu angioCT diagnostic, cu vizualizarea endoprotezei și al anevrismului trombozat.

Înainte de externare se efectuează un angioCT de control care evidenţiaza un anevrism complet exclus, trombozat, fără endoleak. Bypass-ul este funcţional.

Pacientul se externează în ziua 6 postoperator, fără complicaţii perioperatorii, sub tratament antiagregant plachetar. Se apreciază că debitul mare al fluxului atât prin grafturile de dacron, cât şi prin endoproteza autoexpandabilă aortică nu necesită tratament anticoagulant oral cronic, ci numai antiagregante. S-a programat repetarea examenului CT la 6 şi la 12 luni după implant în unitatea noastră.

Considerăm cazul drept o bună exemplificare a succesului tratamentului hibrid chirurgical şi endo-vascular prin colaborarea strânsă dintre cardiologi, radiologi, anestezişti, chirurgi cardiovasculari şi cardiologi intervenţionişti în cazurile de boli aortice complexe cu risc mare al bolii de bază precum şi al intervenţiilor clasice la populaţia vârstnică cu comorbidităţi semnificative.

 

Reconstrucţie volumetrică după angio CT de control.