Cauze și simptome

Ce este glioblastomul?

Glioblastomul este o tumoră cerebrală malignă, dezvoltată din celulele gliale, care sunt celulele de suport ale creierului. Ele au multiple roluri: de a susţine neuronii, de a le asigura aportul de substanţe nutritive şi oxigen, de a izola electric fibrele nervoase şi de protecţie imună şi metabolică.  Există mai multe tipuri de celule gliale, dintre care cele ce pot da naştere unui glioblastom sunt astrocitele şi oligodendrocitele.

În ceea ce priveşte agresivitatea, glioblastomul este cea mai agresivă formă de tumoră derivată din celulele gliale. Există 4 grade de malignitate a tumorilor cerebrale, mergând de la gradul I – tumoră benignă, la gradul IV – tumoră malignă. Împreună cu astrocitomul anaplazic (gradul III), glioblastomul face parte din aşa-numitele glioame de grad înalt.

Glioblastomul este o tumoră infiltrativă, prost delimitată, care se extinde şi invadează creierul învecinat. Există şi celule care migrează la mare distanţă de tumora principală (3-4 cm), inclusiv în emisferul cerebral opus, ceea ce explică de ce recidivează glioblastomul chiar şi când tumora iniţială este îndepărtată în totalitate. Mai există și posibilitatea de metastaze pe calea lichidului cefalo-rahidian, (mai frecvent  după operaţie), însă metastazele în afara sistemului nervos, pe cale sanguină, sunt excepţionale.

Glioblastomul este cea mai frecventă tumoră cerebrală a adultului (cca 40% din total, excluzând metastazele);  apare cu predilecţie între 40-60 ani (dar nu numai, putând afecta orice vârstă), fiind uşor mai frecventă la bărbaţi decât la femei.

De ce apare glioblastomul?

Nu se cunoaşte o cauză de apariţie a glioblastomului. Există unele rare sindroame genetice (Li-Fraumeni, neurofibromatoza), însă majoritatea cazurilor sunt sporadice, fără transmitere genetică. Expunerea la substanţe toxice sau la radiaţii ionizante poate cauza o asemenea tumoră, însă, la fel, aceste cazuri sunt rare.

Se cunosc două modalităţi de dezvoltare a glioblastomului:

• Glioblastomul secundar – se dezvoltă dintr-o tumoră benignă (astrocitom sau oligodendrogliom gradul II) preexistentă, care, la un moment dat în evoluţia ei se malignizează
• Glioblastomul primar – apare de novo, adică fără să fi existat o tumoră preexistentă; este cea mai frecventă situaţie

Între cele două subtipuri de glioblastom există diferenţe genetice, de răspuns la radioterapie şi la citostatice, precum şi de supravieţuire, glioblastomul primar fiind mai agresiv şi mai rezistent la tratament.

Cum se manifestă?

Glioblastomul este o tumoră cu creştere rapidă. De la stadiul de o celulă malignă până la cel de tumoră cu manifestări clinice pot trece chiar şi doar câteva luni.

Cel mai adesea, primul simptom este durerea de cap, datorată creşterii presiunii intracraniene.

Deficitele neurologice depind de localizarea tumorii. Cele mai frecvente sunt hemipareză (scăderea forţei musculare) pe partea opusă, tulburări de limbaj (când tumora este pe partea stângă la dreptaci şi pe dreapta la stângaci), tulburări de memorie (lobul temporal), modificarea câmpului vizual (lobii temporali sau occipitali). Iniţial, acestea se datorează edemului cerebral care însoţeşte tumora, şi sunt reversibile cu tratament medicamentos (Dexametazonă sau Medrol) sau prin operaţie. Când se datorează invaziei tumorale, deficitele sunt mai accentuate şi definitive.

În stadiile avansate, cu tumori de mari dimensiuni si hipertensiune intracraniană apar şi tulburări psihice sau, în stadiile finale, somnolenţă şi comă. Tot din cauza creşterii presiunii intracraniene poate apărea edem papilar cu scăderea vederii – diagnosticul se stabileşte prin consult oftalmologic (examenul  fundului de ochi).

Crizele de epilepsie pot fi o altă manifestare a glioblastomului şi ele pot îmbrăca foarte multe forme, în funcţie de localizare. Pot fi cu sau fără pierderea conştienţei, cu manifestări motorii (convulsii) sau de altă natură, inclusiv modificări neuropsihice şi de comportament (crizele temporale).

Diagnostic și tratament

Cum se pune diagnosticul?

Diagnosticul se pune prin rezonanţă magnetică (RMN) sau computer-tomograf (CT) cu substanţă de contrast. Glioblastomul apare ca o tumoră dezvoltată în interiorul creierului, prost delimitată, cu priză de contrast, edem în creierul din jur şi, de multe ori, cu zone de necroză care nu captează substanţa de contrast.

Diagnosticul pe baza RMN este de probabilitate, cel definitiv, de certitudine, se stabileşte prin examen anatomopatologic şi imunohistochimic. Acesta se face fie pe tumora îndepărtată chirurgical fie pe fragmente de tumoră recoltate prin biopsie.

Biopsia cerebrală presupune recoltarea unui fragment de tumoră printr-o procedură minimă,  cu ajutorul unui ac special. Se poate face fie prin stereotaxie fie cu ajutorul neuronavigaţiei. Aceasta din urmă este mai puţin precisă dar mai simplă ca procedură şi mai uşor de tolerat de către pacient.

Nu există analize de sânge (markeri sanguini) pentru glioblastom.

Cum evoluează glioblastomul?

Glioblastomul este o tumoră cu creştere rapidă. Celulele tumorale sunt foarte mobile şi infiltrează ţesutul cerebral din jur, de-a lungul fibrelor din substanţa albă. Astfel, există forme de glioblastom care la momentul diagnosticului este deja extins în ambele emisfere cerebrale (glioblastom în fluture). Crescând în dimensiuni, tumora determină creşterea presiunii intracraniene, ceea ce determină cefalee (dureri de cap) şi alterarea progresivă a stării neurologice, mergând de la stare confuzională şi tulburări de comportament până la comă profundă în formele avansate.

Deficitele neurologice (pareze, tulburări de vorbire, etc) sunt iniţial datorate edemului cerebral şi sunt reversibile; pe măsură însă ce tumora creşte se produce o distrugere definitivă a centrilor nervoşi şi a conexiunilor dintre ei, ceea ce înseamnă că deficitele neurologice devin permanente.

Care sunt posibilităţile de tratament?

Tratamentul glioblastomului este multimodal, adică include mai multe metode terapeutice.

Tratamentul chirurgical – este prima linie de tratament în majoritatea cazurilor. Prin operaţie vizăm îndepărtarea cât mai completă a tumorii, fără însă a provoca deficite neurologice noi (hemipareza, tulburări de vorbire, etc). Atunci când nu putem îndepărta tumora în  totalitate se face rezecţie parţială sau doar o biopsie în scopul stabilirii diagnosticului histopatologic.

Tratamentul chirurgical modern al glioblastomului presupune utilizarea neuronavigaţiei, a disectorului ultrasonic şi a fluorescenţei intraoperatorii cu acid 5-amino levulinic (5-ALA). Aceste dotări sunt necesare pentru îndepărtarea cât mai completă a tumorii.

Datorită caracterului infiltrativ, cu celule care migrează în ţesutul cerebral normal înconjurător, nu se poate obţine o ablaţie completă în adevăratul sens al cuvântului, însă este posibilă îndepărtarea totală a porţiunii solide, compacte. Cu cât restul tumoral este mai redus cu atât supravieţuirea este mai bună, însă doar dacă se poate îndepărta minim 90% din tumoră.

Radioterapia este obligatorie pentru glioblastom şi se începe la  3-4 săptămâni după operaţie. Se iradiază atât locul unde s-a aflat tumora cât şi creierul din jur unde există celule tumorale migrate. Se foloseşte o doză de 56-60 Gy care se administrează în doza zilnice de 1,8-2,0 Gy. Tratamentul durează în medie 6 săptămâni (30 şedinţe  – 5/săpt.) şi este în general bine suportat, având puţine efecte adverse. Căderea părului şi ameţelile sunt cele mai frecvente. De asemenea, radioterapia poate cauza edem cerebral, motiv pentru care se administrează concomitent Dexametazonă sau Medrol/Solumedrol.

Ca şi tehnologie de radioterapie, se foloseşte iradierea conformaţională, cu variantele mai moderne – IMRT şi VMAT. Gamma-Knife sau Cyberknife nu sunt eficiente în cazul glioblastomului.

Chimioterapia citostatică este de asemenea obligatorie şi se administrează concomitent cu radioterapia şi, ulterior, în cure de 3 zile în fiecare lună. Citostaticul de primă intenţie este Temozolamida (Temodal – denumire comercială) şi se administrează pe cale orală, fiind bine tolerat de către pacienţi.

În linia a doua de tratament citostatic se află Irinotecanul si Avastinul, precum şi medicamentele de generaţie mai veche – Procarbazina, Lomustina şi Vincristina.

Există foarte multe studii clinice dedicate glioblastomului, cu numeroase terapii biologice, imunologice, genetice, etc, însă în prezent acestea se află în stadiul de trialuri clinice, neconfirmate şi nerecomandate pentru tratament curent.

Intervenţia chirurgicală

Când trebuie făcută operaţia?

Deoarece glioblastomul este o tumoră agresivă, cu creştere rapidă, operaţia trebuie făcută cât mai devreme după stabilirea diagnosticului prin RMN. Atunci când tumora poate fi extirpată, efectuarea unei biopsii înainte este inutilă, nefăcând decât să întârzie tratamentul.

În funcţie de dimensiunea tumorii şi de starea generală şi neurologică a pacientului se poate aştepta până la 2-3 săptămâni, însă cu cât se intervine chirurgical mai devreme cu atât mai bine.

Evident, când au apărut deja deficitele neurologice sau sindromul de hipertensiune intracraniană operaţia trebuie făcută cât mai rapid posibil, pentru a corecta starea neurologică.

Cum se desfăşoară operaţia?

Medicaţia administrată începând din seara de dinaintea operaţiei include Dexametazonă pentru scăderea edemului cerebral şi un antiepileptic (Fenitoin) pentru prevenirea crizelor comiţiale.

Operaţia se desfăşoară sub anestezie generală, poziţia exactă pe masa de operaţie depinzând de localizarea tumorii. La BRAIN Institute urmărim principiile neurochirurgiei mnim invazive, folosind o incizie liniară, limitată, fără a fi necesară tăierea sau raderea părului. Se face un volet de mici dimensiuni amplasat strategic astfel încât să permită îndepărtarea întregii tumori. Pentru a obţine acest obiectiv ne bazăm pe o neuroanestezie de calitate şi câteva dotări tehnice precum neuronavigaţia, aspiratorul ultrasonic şi un microscop operator cu fluorescenţă în spectrul ultraviolet.  Tumora este fragmentată şi aspirată folosind ultrasunetele. În funcţie de dimensiunea şi poziţia tumorii, operaţia poate fi mai lungă sau mai scurtă, de obicei între 2-6 h. Timpul nu este o problemă, siguranţa pacientului fiind primordială. La sfârşitul operaţiei căpăcelul osos (voletul) se fixează la locul lui cu o plăcuţă de titan. Trezirea din anestezie are loc în sala de operaţie, ulterior pacientul fiind dus în secţia de Terapie Intensivă. Se recoltează fragmente tumorale pentru examen anatomo-patologic și imunohistochimic.

Neuroanestezia de calitate este esenţială pentru ablaţia completă în siguranţă a unui glioblastom.  Un obiectiv principal este scăderea presiunii intracraniene, care este în mod frecvent crescută în cazul glioamelor maligne. Folosind corticosteroizi (Dexametazonă), diuretice şi controlul parametrilor de ventilaţie, presiunea intracraniană poate fi adusă în limite normale, ceea ce este necesar pentru bunul mers al operaţiei. Deoarece lucrăm frecvent în zone sensibile ale creierului se pot produce dereglări ale ritmului cardiac şi ale tensiunii arteriale, care trebuie corectate prompt. Deşi de obicei pierderea de sânge la o astfel de operaţie este redusă, ea trebuie monitorizată şi, la nevoie, compensată prin transfuzii. Neuroanestezia modernă, de calitate, asigură confortul atât al pacientului cât şi al chirurgului, chiar şi în operaţii îndelungate, la finalul cărora pacientul se trezeşte în 5 minute după ce s-a pus ultimul fir de sutură la piele.

Neuronavigaţia este GPS-ul neurochirurgului. Foloseşte RMN-ul preoperator pentru a genera o imagine în spaţiu a capului şi a creierului, care este corelată prin intermediul unor echipamente speciale cu poziţia efectivă pe masa de operaţie. Obţinem astfel o informatie în timp real a situaţiei intraoperatorii, staţia de neuronavigaţie fiind conectată la microscopul operator. Avantajul major este acela că, în permanenţă, ştim unde ne aflăm cu instrumentele în raport cu tumora şi creierul înconjurător. Avem  astfel un feed-back imediat în ceea ce priveşte cantitatea de tumoră îndepărtată.

Fluorescenţa în lumină ultravioletă cu Acid 5-Amino Levulinic (5-ALA) este o tehnică modernă prin care se pun în evidenţă grupurile de celule tumorale prin colorare în lumină ultravioletă sub microscopul operator. De multe ori aceste zone par normale în lumina albă, chiar şi la mărirea maximă dată de microscop şi pot rămâne pe loc, constituind punctul de plecare pentru recidive. Utilizarea 5-ALA duce la creşterea duratei medii de supravieţuire cu 3-6 luni.

Care sunt riscurile și complicaţiile operaţiei?

Riscurile operaţiei depind de localizarea şi dimensiunea tumorii. În cazul tumorilor localizate în imediata vecinătate a centrilor motori (care controlează mişcarea mâinii şi a piciorului) sau a centrilor limbajului, există riscul agravării temporare a unui deficit neurologic existent (pareză sau tulburare de limbaj) sau chiar de apariţie a unui deficit nou. În general însă acestea sunt temporare, se datorează edemului cerebral şi dispar în câteva zile sau săptămâni.

Când tumora este situată în profunzime, putem avea deficite datorate afectării fibrelor de legătură din substanţa albă. Şi acestea sunt de obicei tranzitorii. În glioblastoamele temporo-parietale poate rezulta un defect de câmp vizual datorită pierderii acestor conexiuni.

Complicaţiile infecţioase (infecţii ale plăgii, meningită, infecţii pulmonare sau urinare) sunt excepţionale deoarece dispunem de săli de operaţii moderne, cu instalaţii de sterilizare performante şi respectăm protocoale stricte de prevenire a infecţiilor intraspitaliceşti.

Pentru prevenirea complicaţiilor hemoragice (hematoame) folosim materiale speciale care ajută la coagularea sângelui şi, desigur, acordăm o atenţie deosebită timpului de hemostază sub microscopul operator.

Tratamentul post-operator

Ce urmează după operaţie?

După operaţie, pacientul este transferat in secţia de Terapie Intensivă, unde este supravegheat peste noapte.  Hidratarea şi alimentarea pe gură se reiau la câteva ore după operaţie, iar cel mai târziu a doua zi dimineaţă pacientul se ridică din pat. Dacă există un deficit motor (pareză), a doua zi postoperator se începe kinetoterapia.

Tot a doua zi după operaţie se efectuează un RMN cerebral de control cu substanţă de contrast, pentru a evidenţia eventualele complicaţii locale sau resturi tumorale. În funcţie de rezultatul RMN se iniţiază și profilaxia trombozei venoase profunde (cu Clexane).

Durata medie de spitalizare este de 3 nopţi postoperator. La domiciliu, pacientul continuă mobilizarea și kinetoterapia, evitând eforturile fizice în prima luna postoperator. Firele de sutură sunt resorbabile (se desprind la cca. 3-4 săptămâni postoperator). În unele  cazuri este necesară continuarea tratamentului antiepileptic pentru o perioadă de timp.

Îngrijirea plăgii presupune badijonarea cu soluţie de Betadină 10% de două ori pe zi până la căderea firelor. Legat de baie, se recomandă spălarea părului fără restricţii; după uscare se tamponează cu Betadină.

Rezultatul examenului anatomo-patologic durează în medie o săptămână şi, pe baza lui se face  consultul de oncologie. În urma acestuia se stabileşte planul de radioterapie şi de chimioterapie citostatică. Este bine ca radioterapia să fie începută în primele 3-4 săptămâni după operaţie; acest interval este necesar pentru a permite cicatrizarea plăgii operatorii, dar dacă se întârzie mai mult există riscul de reluare a creşterii tumorale.

După terminarea radioterapiei se face RMN de control la un interval de 3 luni, pentru a surprinde precoce o eventuală recidivă.

Reluarea activităţii profesionale se face după terminarea radioterapiei, în funcţie şi de starea neurologică; diagnosticul de glioblastom poate constitui un motiv de pensionare.

Prognostic

Care este prognosticul?

Fiind o tumoră infiltrativă, glioblastomul recidivează în ţesutul cerebral înconjurător cel mai frecvent, însă poate recidiva şi la distanţă, chiar în emisferul cerebral opus, datorită extensiei de-a lungul fibrelor din substanţa albă. Intervalul mediu până la recidivă este de 10-12 luni. Dacă tumora recidivată este abordabilă chirurgical se poate reopera; de asemenea, în unele situaţii se poate face o nouă cură de radioterapie, cu o doză redusă. Ca şi tratament oncologic, se administrează o nouă cură de Temodal sau se trece la citostaticele de linia a doua (Avastin şi Irinotecan).

Durata medie de supravieţuire a pacienţilor cu glioblastom este de 15-18 luni de la momentul diagnosticului, în condiţiile în care se face un tratament complet: rezecţie chirurgicală maximală, radioterapie şi chimioterapie citostatică, iar în caz de recidivă reintervenţie chirurgicală urmată de o nouă cură de citostatice de linia a doua şi, eventual, o nouă iradiere.

Fără tratament, supravieţuirea este de maxim 2-3 luni; operaţia singură prelungeşte speranţa de viaţă cu încă 6 luni, iar radioterapia şi chimioterapia citosatică, la rândul lor, cu încă 3 luni fiecare.

Aceste cifre sunt statistice, calculate pe serii mari de pacienţi. Există pacienţi care răspund bine la tratament (chimio-radioterapie) şi care au un prognostic mai bun. De asemenea, la unii pacienţi tumora are o localizare favorabilă care permite excizia ei împreună cu ţesut cerebral înconjurător aparent normal (dar infiltrat tumoral); evident, supravieţuirea acestora este mai bună, chiar dacă doar cu câteva luni, decât a pacienţilor la care nu s-a putut face acest lucru.

La BRAIN Institute tratăm fiecare pacient în mod individual, nu ca un caz dintr-o lungă serie. Reuşim astfel să ne concentrăm eforturile pentru a asigura un maxim de confort şi siguranţă pentru pacient şi familia sa. În cele din urmă, scopul nostru este să tratăm un om, nu o boală.

Glioblastom.ro

Glioblastomul este o boală foarte agresivă și, din păcate, foarte frecventă. Vrem să oferim pacienţilor și familiilor acestora informaţii corecte și actualizate despre această afecţiune.

De aceea, am lansat glioblastom.ro, spaţiul în cadrul căruia oricine este interesat de această boală să poată obţine date concrete și, mai ales, corecte, să poată adresa întrebări la care să primească răspunsuri utile, astfel încât să poată lua cele mai bune decizii în cunoștinţă de cauză.