Descriere generală

Flebologia se ocupă cu diagnosticarea și tratamentul afecţiunilor sistemului venos. Venele reprezintă o componentă majoră a sistemului sanguin, permiţând întoarcerea sângelui dinspre periferie către plămâni și ficat pentru oxigenare și detoxifiere. Împiedicarea acestei funcţii, în cazul unei boli venoase, va avea atât urmări locale, cât și consecinţe generale asupra întregului organism.

Varicele sunt dilataţii ale sistemului venos superficial de la nivelul membrelor inferioare ce apar ca niște turgescenţe (umflări locale datorate acumulării de lichid) sub piele, de culoare albăstruie, în special pe faţa internă a piciorului și pe cea posterioară a gambelor.

Din cauza faptului că sângele venos nu poate fi drenat corespunzător și stagnează în aceste vene, cu timpul, apar simptome supărătoare ca durere, senzaţie de greutate, umflarea gambelor și chiar modificări ale pielii ca roșeaţă, inflamaţie, mergând până la ulcerul varicos – rană care nu se vindecă niciodată, dacă nu se iau măsuri de tratament.

În prezent, 45% din populaţia generală suferă de varice hidrostatice la nivelul membrelor pelvine, iar prevalenţa vaselor reticulare – telangiectazii – se apropie de 60%. Aceste două afecţiuni, deși diferite ca aparenţă și consecinţe circulatorii, au totuși un substrat comun: apar în condiţiile existenţei unui ţesut de colagen de o calitate mai slabă. Acest factor este unul ereditar și, la nivelul cunoștinţelor medicale actuale, nu poate fi modificat. Există, însă, speranţa că prin inginerie genetică se va putea soluţiona acest defect, eliminându-se astfel substratul de care se leagă dezvoltarea majorităţii afecţiunilor venoase.

Alţi factori ce pot contribui la apariţia insuficienţei venoase și apariţiei de varice sunt stilul de viaţă sedentar, alimentaţia, precum și anumite condiţii particulare cum ar fi sarcina, profesiile ce presupun ortostatism prelungit, traumatismele locale și, bineînţeles, obezitatea.

Tratamentul endovenos cu laser al bolii varicoase

Noţiuni introductive
Laserul este cel mai nou procedeu terapeutic din arsenalul metodelor de tratament al bolii varicoase. Primele încercări terapeutice au avut loc la începutul anilor 90, iar primele lucrări vizând tratamentul cu laser endovenos al afecţiunilor varicoase din teritoriul venei safene mari sunt publicate de Bone şi Navarro în 2001. Pentru afecţiunile venei safene mici, primele studii încep în 2003.

Metoda combină acţiunea minim invazivă a laserului, prin abordul endovenos. Modul de acţiune se bazează pe absorbţia selectivă a energiei laser de către hemoglobină, oxigenată sau nu, din sânge.

Principiul metodei constă în convertirea energiei luminoase a fascicolului laser în energie termică şi transferată prin intermediul filmului, de câţiva milimicroni, realizat de pelicula de hemoglobină situată imediat peri­en­do­te­lial, la nivelul endoteliului.
Aplicând energii bine calculate pe centimetru de venă se poate evita apariţia în exces a unui tromb intravenos care, prin recanalizarea ulterioară, poate conduce la recidiva bolii și, implicit, la eşecul metodei.

După efectul imediat de ocluzionare a venei, fie sub acţiunea directă a laserului, fie prin apariţia secundară a unui tromb în lungul lumenului, urmează o etapă mai lungă în care are loc stabilizarea ocluziei cu fibrozarea întregului traiect venos tratat.

De cele mai multe ori, această fibrozare reprezintă şi evoluţia naturală a trombului format în interiorul venei, dar un tromb format în condiţiile aplicării unei energii insuficiente pe peretele venos poate duce, tot în timp, la recanalizare şi recidivă.

Indicaţii
Selecţia pacienţilor pentru laser endovenos se face clinic, dar, mai ales, printr-un examen ecoDoppler serios şi competent. Conform clasificării internaţionale CEAP (Clinic, Etiologie, Anatomie, Patologie), laserul endovenos este indicat în tratamentul bolii varicoase a membrelor inferioare, în oricare dintre stadiile ei. Indiferent dacă este vorba despre o etiologie prin reflux valvular la nivelul joncţiunii safeno-femurale sau safeno-poplitee sau despre un reflux prin vasele perforante, laserul poate trata cu succes afecţiunea.

Recent, chiar şi cazurile dificile reprezentate de recidivele prin revascularizare sau prin crosa incomplet tratată şi-au găsit rezolvarea prin această tehnică revoluţionară. Metoda permite inclusiv abordarea simultană a unei crose insuficiente şi a unor vase perforante sau combinarea tratamentului în cadrul aceleiaşi intervenţii chirurgicale, realizându-se tratarea ambelor crose, safena mare şi safena mică, pentru acelaşi membru inferior. Se pot rezolva şi cazurile cu safena dublă sau cele în care refluxul este dirijat preferenţial prin ramul colateral safenian antero-lateral.

Contraindicaţiile se rezumă la cazurile în care cateterizarea venei este imposibilă sau riscantă din cauza traiectului tortuos sau a unor anevrisme venoase, malformaţii venoase congenitale sau post-traumatice, graviditate şi tulburări majore de coagulare.

Tehnică
Evaluarea duplex vasculară este primul pas al tehnicii şi vizează stabilirea preoperatorie şi marcarea, sub transductor, a traiectului venos ce urmează să fie cateterizat. Trebuie subliniată importanţa examenului ecografic în desfăşurarea în bune condiţii şi fără riscuri suplimentare a operaţiei ce utilizează laserul. Întrucât tehnica este minim-invazivă, ecograful cu Doppler este singurul şi cel mai precis mijloc prin care putem vedea exact ce se petrece înainte, în cursul intervenţiei şi evident tot astfel putem constata imediat, postoperator, efectul de ocluzie completă a venei tratate.
Tot cu ajutorul ecografului se va realiza şi infiltrarea perivenoasă a unei soluţii cu rol termoizolant perivenos şi anestezic intra- şi, mai ales, post-operator.

Anestezia utilizată în acest tip de intervenţie vasculară este fie anestezie locală, fie anestezie locală cu intumescenţă, potenţat sau nu intravenos, sau se poate opta pentru anestezie generală.

Alegerea tipului de intervenţie depinde de mai mulţi factori şi este o decizie comună la care participă chirurgul, medicul anestezist, pacientul şi, eventual, medicul cardiolog, dacă afecţiunile colaterale ale pacientului necesită acest lucru. Principalul criteriu este stadiul afecţiunii corelat cu o cantitate maximă de substanţă anestezică locală ce poate fi infiltrată.

Dacă afectarea membrului inferior este atât de întinsă încât ar necesita o cantitate de anestezic local ce ar putea genera efecte sistemice nedorite, cardiace de exemplu, atunci anestezia generală poate deveni o alternative preferabilă. Pentru celelalte situaţii este suficientă anestezia locală.

Monitorizarea pacientului pe tot parcursul intervenţiei se realizează similar oricărei altei intervenţii chirurgicale. Chiar dacă vorbim despre o intervenţie minim-invazivă, realizată cu ajutorul laserului endovenos, avem practic de-a face cu o operaţie chirurgicală.

Chirurgul va seta parametrii dispozitivului laser folosind fie programele preexistente în memoria aparatului, fie compunând un program nou bazat pe caracteristicile cazului, dar care ţine cont de principiile de bază ale tehnicii. Se introduc date referitoare la dimensiunile segmentului venos, la energiile necesare, stabilite pe baza unor algoritmi preexistenţi, şi timpii în care aceste energii vor fi aplicate pe venă.

După marcarea traiectului venos şi infiltrarea perivenoasă sub control ecografic a unei soluţii refrigerate cu rol de tampon termic şi anestezic, intervenţia, sub una din formele anestezice descrise, poate începe. Primul pas îl reprezintă cateterizarea venei sau accesul venos.

Acest timp este crucial pentru efectuarea intervenţiei şi se poate realiza în mod corect în mai multe feluri. Se preferă cateterizarea venei percutan utilizând un ac special furnizat împreună cu cateterul de unică folosinţă, dar, în cazuri speciale, se poate face şi denudarea chirurgicală cu abordarea directă a venei şi inserţia cateterului după fixarea prealabilă a venei pe un lat de suport.

Urmează conducerea sub control ecografic a cateterului venos până la nivelul valvei venei safene mari sau mici în funcţie de cazul operat. Poziţionarea precisă a cateterului este extrem de importantă pentru a nu intra în vena femurală sau poplitee, cu consecinţe grave în cazul în care fibra optică ar fi activă la acest nivel.

Atât cateterul cât şi fibra vor fi măsurate şi marcate cu ajutorul unei benzi sterile adezive în funcţie de lungimea segmentului venos ce urmează să fie tratat. Aceste repere sunt deosebit de utile în cursul intervenţiei permiţând evaluarea poziţiei cateterului şi fibrei în raport cu traiectul venos.

Laserele de ultimă generaţie pot calcula, în funcţie de lungimea traiectului introdusă în program, energiile individuale necesare pentru fiecare pacient şi pot furniza un tablou ilustrativ cu toţi parametrii unei intervenţii atât în timp real cât şi, ulterior, prin achiziţie de date. După plasarea cateterului, se introduce fibra conectată la generatorul laser.

Odată încheiată cateterizarea venei şi plasarea fibrei optice, se activează laserul şi, folosind reperele de pe fibră şi de pe cateter se începe retragerea fibrei în bloc cu cateterul şi cu aceiaşi viteza, aplicând energia laser peretelui venos.

Aici lucrurile se pot desfăşura în două moduri: se poate retrage fibra în mod continuu cu o viteză prestabilită, de obicei cu o energie mai mică, sau se poate retrage fibra gradat în paşi de 1-2-3 mm, cu energii proporţionale cu viteza de retragere.

Ceea ce contează, în final, este cantitatea de energie laser distribuită pe centimetru de perete endotelial venos pentru a asigura ocluzia venei. Evident, aceşti parametri depind şi de calibrul venei, de tipul de laser avut la dispoziţie, precum şi de tipul de fibră optică cuplată cu laserul respectiv.

După tratarea în totalitate a traiectului venos şi controlul ecografic ce stabileşte ocluzionarea venei, urmează, de regulă, etapa intervenţiilor asociate, care va fi abordată separat. Intervenţia se încheie cu pansamentul compresiv, o etapă terapeutică deosebit de importantă, pacientul părăsind sala de operaţie cel mai frecvent pe propriile picioare.

Post-operator
Îngrijirea postoperatorie începe a doua zi şi constă în pansamentul zilnic al membrului inferior operat utilizând geluri antiinflamatorii şi heparinoide menite să accelereze procesul de vindecare. Pansamentul compresiv va fi necesar timp de 7 zile după care va fi înlocuit de un ciorap elastic de clasa a II-a de compresie, necesar în următoarele 60 de zile.

Operaţia se însoţeşte, rareori, de dureri, iar atunci când apar, un antialgic minor este suficient. Deşi o intervenţie eminamente ambulatorie, tratamentul profilactic al trombozei venoase profunde are un rol bine stabilit şi, de preferat, se vor administra 7 doze de heparină cu greutate moleculară mică (LWH) începând cu ziua intervenţiei.

Incidentele cele mai frecvente sunt perforaţiile venei de către fibra sau acul de infiltrare al soluţiilor de răcire, soldate cu echimoze locale sau, uneori, cu hematoame. Imposibilitatea cateterizării venei poate fi luată în considerare, mai ales la începutul curbei de învăţare.

Accidente grave sunt posibile prin leziunile venei femurale sau poplitee prin manevrarea greşită a fibrei laser care, introdusă greşit sau fără control ecografic, poate produce leziuni grave soldate cu tromboză venoasă profundă, sindrom post-trombotic, embolie pulmonară şi chiar deces.

Terapii asociate
Terapiile asociate sunt reprezentate, în primul rând, de flebectomia microchirurgicală Muller, realizată prin microincizii. Această tehnică flebologică permite ablaţia pachetelor varicoase situate sub nivelul de acţiune al laserului endovenos şi care, oricum, prin traiectul lor tortuos, nu ar permite cateterizarea.

Aceste pachete trebuie îndepărtate pentru că, şi în absenţa fluxului sangvin retrograd, rezolvat de către laser, rămân uşor dilatate, imediat sub piele, dând un aspect inestetic local şi pot evolua, în continuare, spre complicaţii.

Laserul endovenos poate fi asociat şi cu scleroterapia cu spumă sub control ecografic, realizată fie la nivelul axului safenian tratat în prealabil de laser, fie la nivelul unor vase varicoase cu alimentare din vene perforante şi care nu permit cateterizarea de către fibră optică a laserului endovenos.

În cazul în care traiectul venos safenian este cateterizabil şi putem aduce fibra în apropierea valvei venei safene, dar nu suntem suficient de aproape pentru a putea realiza o închidere eficientă şi de durată, este posibilă asocierea unei crosectomii clasice chirurgicale cu un laser endovenos retrograd ce va sigila şi restul traiectului venos, deşi studii recente nu arată vreun beneficiu pe termen lung. O altă asociere se poate face şi între laserul endovenos şi ligaturile vaselor perforante ce alimentează vene varicoase.


Complicaţii
Complicaţiile acestei tehnici sunt rare comparativ cu celelalte metode chirurgicale de rezolvare a bolii varicoase.
 Cea mai gravă este reprezentată de tromboza venoasă profundă, dar mobilizarea imediată a pacienţilor, precum şi profilaxia cu antitrombotice, utilizată discriminator în funcţie de bateria de teste de coagulare a fiecărui pacient, diminuează mult apariţia acestor cazuri.
 O complicaţie mai frecventă, dar din fericire fără urmări şi cu rezoluţie spontană sigură, este apariţia pe traiectul venos tratat cu laser a unuia sau mai multor hematoame.
 Acestea pot avea mai multe cauze, de la perforarea venei în cursul infiltrării lichidului cu rol de răcire şi anestezie perivenoasă până la perforarea directă de către cateter în cursul manevrei de cateterizare sau de către laser prin leziune endotelială directă. Cu o frecvenţă medie pot apărea şi echimoze locale, senzaţii temporare de constricţie sau arsură, precum şi parestezii temporare. Induraţiile pe traiectul venos tratat sunt frecvente, dar complet benigne, deseori asimptomatice.
Toate cedează la tratament simptomatic de scurtă durată. Leziunile termice ale pielii au fost descrise în perioada de început a procedeului cu laser endovenos, dar în experienţa noastră, folosind anestezia cu intumescenţă, această complicaţie nu există.

Rezultate
Înregistrarea corectă şi obiectivă a rezultatelor este cu atât mai importantă cu cât metoda este nouă şi trebuie evaluată temeinic.

Fişe speciale şi programe computerizate dedicate, precum şi un contact cât mai bun cu pacienţii trataţi prin controale ce includ examinare clinică şi ecografică periodice, sunt esenţiale.

Rezultatele acestei tehnici sunt superioare atât tratamentului chirurgical clasic, cât şi tehnicilor ce utilizează radiofrecvenţa sau scleroterapia.

Ocluzia venoasă, imediat postoperator şi la distanţă, monitorizată ecografic, este parametrul pe care se bazează încrederea flebologilor în această metodă. Rezultatele publicate până acum au în majoritatea lor procente de 100% ocluzie imediat postoperator, 96-98% ocluzie la un an şi 90-94% ocluzie după 4-5 ani. Dar rezultatele pozitive trebuie să ţină seama şi de alţi factori, cum ar fi aspectele estetice şi cele economice la pacienţii operaţi fără incizii mari şi care se pot întoarce imediat la activităţile cotidiene şi, în 48 de ore, la serviciu. Intervenţiile prin această metodă sunt, evident, fără internare.

Deşi prin însăşi noutatea tehnicii nu dispunem încă de rezultate la distanţă, evaluarea pe termen scurt şi mediu ne permite să afirmăm, cu încredere, că acesta este standardul actual al tratamentului chirurgical în boala varicoasă a membrelor inferioare.
În mod concret, pentru un lot de 459 de cazuri tratate prin laser endovenos şi urmărite timp de 4 ani, selectate dintr-un lot de 945 de pacienţi cu boală varicoasă prin incompetenţă ostială de venă safenă mare şi de safenă mică, rata de recurenţă clinică a fost de 3%. Pentru lotul tratat chirurgical de 486 pacienţi, recurenţa a fost de 4%. 
Urmărirea s-a realizat ecografic.

Morbiditatea în grupul laser a fost de 4% faţă de 10% în grupul tratat chirurgical. Recuperarea pentru reîntoarcerea la serviciu a fost de 2-3 zile pentru laser şi de 5-7 zile pentru lotul chirurgical. Acceptarea de către pacienţi este semnificativ mai bună pentru laser decât pentru procedura clasică.

Cazuri clinice
Cazurile de recidivă prin recanalizare reprezintă un procent de doar 2% pentru o perioadă de urmărire de 4 ani. Un astfel de caz a fost tratat cu succes prin refacerea procedurii cu laser endovenos utilizând, ulterior, cateterul lăsat pe loc în venă pentru a injecta, pe tot traiectul venei, şi spuma sclerozantă sub control ecografic.

Un caz deosebit, cu diagnosticul de recidivă varicoasă după crosectomie incompletă a putut fi rezolvat cu succes cu laserul endovenos, evitându-se astfel recrosectomia, o operaţie de o dificultate notorie şi cu multe riscuri în condiţiile unei bogate neovascularizaţii anevrismale locale.

Tot un caz deosebit, de recidivă în teritoriul safenei mici combinată cu o insuficienţă ostială de safenă mare şi cu varice în acest teritoriu, a fost tratat utilizând laserul pentru a închide ambele vene, cateterizarea fiind posibilă pentru ambele traiecte indiferent de poziţia pacientului.

Concluzii
Laserul endovenos este acum o procedură care a depăşit stadiul de început, cu peste 10 ani de experienţă acumulată şi sute de mii de operaţii la activ. Rezultatele de până acum ne îndreptăţesc să credem ca laserul endovenos este un procedeu mai puţin invaziv decât chirurgia clasică, cu o morbiditate şi o perioadă de recuperare semnificativ mai reduse, cu beneficii estetice şi cu o acceptare mai bună din partea pacienţilor, care nu ar trebui să lipsească din arsenalul terapeutic al tuturor celor ce practică flebologia în mileniul III.

Laserul – Soluţia problemelor venoase

În cazul varicelor hidrostatice, prevenţia se rezumă la ciorapi elastici, tonice venoase și exerciţii fizice regulate. Odată declanșată boala, deși uneori varicele nici nu au apărut sau sunt puţine și de dimensiuni reduse, singura soluţie radicală rămâne cea chirurgicală. 
După abandonarea, la finele secolului trecut, a procedeelor mutilante de tipul stripping-ului venos și după renunţarea treptată, ca urmare a ineficienţei probate, la procedeele de tip CHIVA sau la scleroterapie, pe scena chirurgicală modernă rămân doar tehnicile endovenoase.
 Dintre acestea, laserul endovenos se impune atât ca urmare a rezultatelor excelente la distanţă, cu o rată mică de recidivă, cât și prin lipsa complicaţiilor postoperatorii.

Tehnica, inventată în Europa, dar perfecţionată tehnologic în Statele Unite, permite în aceeași intervenţie rezolvarea atât a cauzei afecţiunii, cât și eliminarea termomecanică a tuturor dilataţiilor varicoase inestetice de pe picior.
 Toate acestea se pot realiza sub anestezie locală, iar pacientul poate părăsi clinica în câteva ore pe propriile picioare. Durerile sunt practic inexistente, singurele semne ale intervenţiei, care se realizează prin niște orificii de dimensiunea unui ac de seringă, fiind câteva echimoze prezente în zonele restante care dispar în câteva zile.

Principiul metodei în sine, tratamentul laser integral al porţiunilor de venă afectată, reprezintă garanţia unui rezultat bun la distanţă, iar modul de realizare endovenos, garantează caracterul minim-invaziv și estetic al intervenţiei.
 Pacientul se poate reîntoarce rapid la activităţile curente, în cazul în care acest lucru nu presupune eforturi fizice importante, sau are nevoie de doar de câteva zile de recuperare pentru a putea relua oricare dintre activităţile dorite.
 Laserul endovenos înseamnă nu numai o metodă terapeutică de succes, ci și o intevenţie estetică, lipsită de incizii, suturi, feșe de tifon, clipsuri metalice, fire de catgut ce ies prin piele și restul arsenalului chirurgiei clasice trecut acum, din fericire, la capitolul istoria medicinei.

Rezultatele la distanţă sunt excelente cu condiţia evitării expunerii la soare timp de 30 de zile. Metoda nu este dureroasă și nu presupune respectarea vreunui regim după terapie.
 Laserul permite, de asemenea, tratarea cu succes a hemangioamelor, înlocuind astfel o serie de operaţii laborioase, riscante, printr-o procedură ce se poate efectua în cabinet, în câteva minute, fără dureri și fără alte tratamente asociate.

Progresele realizate de terapiile laser folosite în afecţiunile venoase în ultimii ani justifică pe deplin locul principal ocupat de acestea în rezolvarea unor probleme de sănătate ce tind să afecteze un număr tot mai mare de oameni.