Evaluarea prin rezonanta magnetica a inimii, numita cardioRM (CRM), este o modalitate importanta de diagnostic si de monitorizare a anomaliilor cardiace congenitale.
CRM este o procedura noninvaziva care utilizeaza tehnologii bazate pe campuri magnetice, neiradiante, pentru a oferi imagini detaliate ale inimii.
Sedare
Majoritatea pacientilor nu necesita sedare. In aceste cazuri unul dintre parinti poate sta cu copilul in incapere pe durata examinarii.
Pe parcursul examinarii este necesara colaborarea pacientilor, carora li se dau comenzi respiratorii. Este ideal ca pacientul sa fie capabil sa isi tina respiratia pentru reprize repetate care in mod obisnuit dureaza > 10sec.
Atunci cand varsta copiilor nu permite colaborarea pentru efectuarea examinarii, medicii din Sectia de Anestezie se ocupa de sedarea pacientilor.
Investigatie CMR dureaza in medie 60min.
Administrarea de substanta de contrast
Administrarea de substanta de contrast i.v. este obligatorie in aproape toate cazurile, atat pentru analiza angiografica a vaselor extracardiace, cat si pentru caracterizarea unor anomalii miocardice (in cazul aritmiilor sau a cardiomiopatiilor).
Cand este indicata examinarea CRM?
Ecocardiografia este de cele mai multe ori suficienta pentru a detalia anatomia intra-cardiaca si a aprecia functia cardiaca. O mare majoritate a indicatiilor CRM se refera la analiza structurilor extra-cardiace, mai ales in perioada preoperatorie. Sunt numeroase cazurile cand, chiar in cazul unui examinator experimentat, ecografia nu poate caracteriza suficient anomaliile cardio-vasculare. Este cazul coarctatiei aortice, drenajul venos pulmonar anormal, sdr. scimitar, anomalii de drenaj venos sistemic, stenoze ale ramurilor arterelor pulmonare, colaterale aorto-pulmonare etc. Dificultatile acustice ale ecografiei sunt frecvente si la pacientii evaluati postoperator la care abordul ecografic este redus.
Principalele indicatiile clinice ale evaluarii CMR:
-tetralogia Fallot (TOF)
-coarctatia de aorta
-anumite anomalii de ritm cardiac
-cardiomiopatii
Aprecierea morfologiei cardiovasculare:
CRM ofera cateva avantaje fata de ecografie in evaluarea morfologiei cardiovasculare:
-camp de examinare larg
-planuri de evaluare variabile
-cea mai buna tehnica de evaluare a ventriculului drept (VD) si a ramurilor arterei pulmonare
-imagini tridimensionale cu rezolutie spatiala ridicata
-caracterizare tisulara
Evaluarea fluxurilor si functiei
Examinarea IRM are cateva avantaje comparativ cu ecografia cardiaca in evaluarea functiei cardiace si analiza fluxurilor:
-masurarea cu acuratete a functiei ventriculare
-este o metoda reproductibila
-permite a foarte buna evaluare a fluxurilor/ cuatificare volume, inclusiv QP/QS, stroke volume, fractii de regurgitare
-rezolutie temporala excelenta: 20-30ms, comparabila cu ecocardiografia
CMR preoperator vs postoperator
Informatiile legate de morfologie sunt mai importante decat cele legate de fluxuri si functie in perioada preoperatorie.
Scopul principal al evaluarii imagistice preoperatorii este de a determina morfologia cardiovasculara.
Indicatii tipice pentru CMR preoperator:
-detalii anatomice ce nu au putut fi obtinute ecografic
-coarctatie atipica
-anomalii de retur venos pulmonar
-sdr. Scimitar
-inel vascular sau sling pulmonar
-colaterale aorto-pulmonare
-anomalii coronariene
-rapoarte spatiale complexe ale structurilor cardiovasculare
Detalii anatomice ce nu pot fi bine definite prin cateterism cardiac:
-sdr heterotaxic -anatomie venoasa sistemica si pulmonara
-evaluarea trunchiului arterial si a ramurilor pulmonare in cazul atreziei de pulmonara.
Scopul evaluarii imagistice se schimba considerabil in ceea ce priveste evaluarea pacientilor care au beneficiat de interventii corective complete sau paliatii permanente ale malformatiilor cardiace congenitale. Informatiile despre functia cardiaca si fluxuri devin mai importante decat cele despre morfologie.
Indicatiile CMR postoperator -morfologie:
-evaluarea atriilor -tromboza dupa Fontan
-evaluare vene pulmonare -stenoze dupa corectia returului venos pulmonar total anormal
-aorta si ramuri -colaterale, coarctatie, coronare
-artere pulmonare -atrezia pulmonara, Fontan, sunt Blalock-Taussig
-vene sistemice -colaterale venoase dupa Fontan si Glen, stenoze dupa cateterizari
-cai respiratorii -compresii determinate de cavitati cardiace sau vase
Indicatiile CMR postoperator -functie si fluxuri:
-aprecierea momentului pentru inlocuirea valvei pulmonare in TOF
-determinarea cauzelor de cianoza si prognostic dupa Fontan
-functie si masa ventriculara -Fontan, ventricul unic
-functie valvulara -regurgitare
-fluxuri -diagnostic diferential, directiea fluxurilor, QP/QS
Exemple de aplicatii ale CMR in patologia congenitala cardiaca
Coarctatia de aorta si Tetralogia Fallot corectata reprezinta cele mai frecvente indicatii de evaluare CMR.
Coarctatia de aorta
Coarctatia poate fi discreta, interesand regiunea istmica aortica, sau difuza, asoccind hipoplazia segmentului transvers al arcului aortic. Se pot intalni forme atipice de coarctatie, cu extensia stenozei la nivelul aortei toracice, sau cu modificari displazice ce intereseaza arcul aortic si ramificatiile acestuia (ex. sdr. PHACE). Ecocardiografia furnizeaza informatii exacte preoperator sau preinterventional (dilatatie cu balon) in cazul coarctatiilor discrete. Insa, atunci cand se asociaza hipoplazie a arcului aotic sau coarctatia nu este in caracteristicile tipice, CMR poate defini extensia stenozei, aspectul ramificatiilor aortice, colateralele, esentiale pentru planingul chirurgical.
Postoperator, abordul ecografic diminueaza considerabil. In aceste cazuri IRM este modalitatea de preferat pentru aprecierea prezentei si a severitatiii recoarctarii. Protocolul IRM pentru recoarctare include secvente dinamice pentru aprecierea functiei ventriculare, a tractului de iesire a ventriculului stang precum si a arcului aortic.
Severitatea coarctatiei este determinata de masurarea calibrului aortic, masurarea gradientului presional la nivelul stenozei si cunatificand colateralele arteriale.
Angiografia RM cu administrare de Gadolinium demonstreaza locatia si extensia stenozei, prezenta pseudoanevrismelor, aspectul emergentelor aortice precum si colateralele arteriale.
[row]
[column md=”4″]
[column md=”8″]
[/row]
Tetralogia Fallot (TOF)
Complicatiile frecvente care apar dupa corectia TOF sunt: regurgitarea pulmonara, stenoza valvulara/ conduit, disfunctie ventriculara. Restaurarea competentei valvei pulmonare are ca rezultat imbunatatirea functiei ventriculului drept, reducerea incidentei aritmiilor si amelioreaza toleranta la efort. Ghidurile clinice actuale pentru inlocuirea valvulara includ o serie de semne clinice, dilatatia progresiva a VD, regurgitare tricuspida progresiva si reducerea tolerantei la efort. CMR este considerat gold standard-ul pentru evaluarea anatomica si functionala a TOF corectate.
Dilatatie anevrismala a tractului de iesire a VD si/sau dischinezie segmentara -sunt modificari frecvent intalnite la pacientii cu TOF corectata.
Evaluarea CMR permite cuantificarea cu acuratete a fluxurilor vasculare, permitand analiza cantitativa a sunturilor si regurgitarile reziduale (in imagine analiza cantitativa a regurgitarii pulmonare la un copil de 14ani cu TOF corectata)
Dupa evaluarea CMR
Dupa terminarea achizitiei standard se verifica calitatea imaginilor (uneori este posibil sa fie necesarea repetarea unor secvente).
Linia venoasa se poate indeparta, iar pacientul si familia pot pleca.
Postprocesarea imaginilor si obtinerea cuantificarii functiei cardiace necesita un soft special si se vor efectua dupa finalizarea examinarii.
Rezultatul final pe care cardiologul il va primi va include atat datele morfologice cat si informatiile obtinute din postprocesare.
