Investigatia artro-RM sau artrografia prin rezonanta magnetica este probabil cea mai complexa investigatie prin rezonanta magnetica a unei articulatii. Investigatia presupune introducerea in articulatie a unei substante de contrast, care sa permita vizualizarea mai buna a structurilor intraarticulare, prin cresterea contrastului dintre lichid si restul structurilor (cartilaj, ligamente, tendoane). Complexitatea acestui tip de investigatie deriva din felul in care administram aceasta substanta intraarticular dar si din protocolul mai complex de explorare IRM. Avand in vedere complexitatea si aspectul potential invaziv al metodei, decizia de a efectua artro-RM apartine intotdeauna echipei medicale (ortoped si radiolog).
Exista doua mari categorii de artro-RM:
- Artrografia-RM directa
Substanta de contrast este injectata direct intraarticular, prin abord cutant (printr-o “injectie”).
Injectarea directa in articulatie a substantei de contrast se poate face in mai multe moduri:
- De catre medicul ortoped/radiolog pe criterii clinice (repere anatomice).
- De catre medicul ortoped/ radiolog cu ajutorul fluoroscopiei (radioscopiei) – deci utilizand razele X pentru detectia spatiului articular si ghidarea injectiei in acest mod.
- De catre medicul radiolog sub ghidaj ecografic.
Fiecare dintre aceste metode are avantaje si dezavantaje, majoritatea de ordin logistic, prin faptul ca de obicei injectarea se produce in alta locatie decat sala de rezonanta magnetica.
In toate situatiile trebuie respectate masuri stricte de asepsie si antisepsie, pentru evitarea infectiilor intraarticulare.
Avantaje si dezavantaje ale artrografiei directe:
Avantaje:
- Distensia buna a cavitatii articulare. De obicei se injecteaza o cantitate de substanta de contrast care sa umple cavitatea, sa destinda sinoviala/capsula articulara, in asa fel incat structurile din interior sa se separe si sa poata fi vizualizate separat (o mare parte din ligamente sunt ingrosari ale capsulei articulare si distensia acesteia ajuta vizualizarea)
- Controlul exact al cantitatii de substanta de contrast injectata. De obicei cantitatea injectata este foarte mica (substanta de contrast este foarte diluata)
Dezavantaje:
- Este o metoda invaziva. Riscul de infectie, desi mic, exista. Riscurile sunt minimizate prin utilizarea unei metode imagistice de ghidare (fluroscopie, radiografie) si sunt diferite de la articulatie la articulatie.
- Poate transforma o metoda ne-iradianta (RMN) intr-una iradianta (RMN + raze X) prin utilizarea ghidajului fluroscopic. Din acest motiv se renunta treptat la acest tip de ghidaj.
- Potentialul esec al injectarii, chiar si utilizand metode imagistice de ghidare.
- Creste timpul pre-examinarii si timpul examinarii RM.
- Vizualizarea unei singure articulatii. Pentru vizualizarea bilaterala (sold spre exemplu) e nevoie de doua injectari.
Nu aduce avantaje decat pentru structurile intraarticulare. Pentru cele extraarticulare nu exista beneficii.
- Artro-RM indirecta
Substanta de contrast se injecteaza intravenos si se evidentiaza ulterior in articulatie. Dupa injectarea intravenoasa a substantei de contrast, pacientul efectueaza timp de 15-30 de minute exercitii fizice moderate centrate pe articulatia respectiva, stimuland in felul acesta circulatia sangvina in regiunea respectiva. Astfel, substanta de contrast va difuza din sinoviala articulara bine vascularizata in lichidul articular.
Avantaje si dezavantaje ale artrografiei indirecte:
Avantaje:
- Mai putin invaziva decat artrografia directa – se punctioneaza doar o vena, nu o articulatie
- Disconfortul mai mic al pacientului
- Timpul pre-examinarii mai redus si mai predictibil (punctie venoasa plus exercitii ~30 de minute)
- Opacifierea egala a tuturor compartimentelor articulare (sold bilateral spre exemplu)
- Nu exista riscuri de iradiere sau de infectie intraarticulara
- Informatii si despre structurile extraarticulare prin priza de contrast extraarticulara (inflamatie/ tumori)
Dezavantaje:
- Lipsa distensiei capsulare (cantitatea de fluid din articulatie nu va fi mai mare ca de obicei)
- Impredictibilitatea cantitatii de contrast din articulatie – aceasta variaza mult cu starea articulatiei (inflamatie, fluid intraarticular, permeabilitate sinoviala, timp scurs de la injectare)
- Cantitate mai mare de substanta de contrast
Pe scurt despre protocolul IRM:
Avand in vedere ca aceasta investigatie este dedicata unor patologii complexe, si ca efortul pre-examinare este substantial, protocolul de investigatie IRM trebuie sa fie si el adecvat. Este necesar ca secventele utilizate sa produca imagini de mare rezolutie, care sa poate evidentia cele mai fine leziuni de cartilaj spre exemplu. De asemenea, protocolul se centreaza asupra secventelor care evidentiaza substanta de contrast (secvente T1 cu saturarea grasimii), fara insa a neglija secventele care detecteaza patologii extraarticulare asociate (rupturi musculare, traumatism osos). Din aceste motive, examinarea atro-RM are o durata mai mare decat investigatiile obisnuite.
Indicatiile investigatiei artro-RM, atat directa cat si indirecta
Examinarea artro-RM se utilizeaza de obicei pentru elucidarea unor probleme de patologie care nu au putut fi elucidate prin alte metode imagistice. Nu este deci o metoda de prima intentie decat in anumite cazuri foarte specifice (leziunile labrumului, leziunile SLAP la umar, leziuni labrumului acetabular cu condropatie asociata, leziunile fibrocartilajului triunghiular la mana, leziuni osteocondrale talus/genunchi).
Pacientul care necesita examinarea artro-RM are de obicei alte examinari precedente, care nu au evidentiat problema acestuia si se apeleaza la aceasta investigatie pentru a obtine informatii suplimentare. Nu este deci necesara utilizarea de rutina, la fiecare articulatie si la fiecare pacient, ar insemna un exces nejustificat prin prisma cost-discomfort-informatii obtinute.
Decizia de efectua o astfel de investigatie apartine intotdeauna echipei medic ortoped-medic radiolog, in functie de patologia suspecta a pacientului si in functie de investigatiile precedente.
Ca orice alt test, artro-RM trebuie efectuat NUMAI cand informatiile pe care le aduce in plus pot determina schimbarea tratamentului sau schimbarea prognosticului unei afectiuni, comparativ cu alte investigatii (ecografia spre exemplu).
Autor: Dr. Sorin Ghiea
Medic primar radiologie-imagistica medicala
