Descriere generală

Coarctaţia de aortă (CA) este o stenozare (îngustare) a lumenului aortic, localizată de obicei la nivel istmic, imediat sub originea arterei subclavie stângi. În cazuri mai rare, poate fi localizată oriunde intratoracic sau abdominal și se poate asocia cu sindromul Turner sau Shone (valvă mitrală în ”parașută”, inel mitral supravalvular, stenoză subaortică și CA).

Clasificare

La fel ca alte defecte congenitale, coarctaţia poate apărea izolată (ca leziune singulară) sau asociată cu o varietate de anomalii cardiace (cazuri frecvente) precum:

• grupa I – canal arterial permeabil
• grupa II – defect de sept atrial sau ventricular
• grupa III – alte anomalii cardiace complexe (ventricul unic, obstrucţia căii de ieșire din ventriculul stâng)

Fiziopatologie, simptomatologie și complicaţii

Coarctaţia de aortă va genera creșterea presiunii în ventriculul stâng, cu următoarele consecinţe precoce și tardive:

La nou-născut și copilul mic:

• insuficienţă cardiacă congestivă (ICC)
• dezechilibru electrolitic
• acidoză metabolică
• hipertensiune arterială secundară (HTA)
• insuficienţă respiratorie (IR)
• insuficienţă renală
• tulburări de ritm, mergând până la fibrilaţie ventriculară
• enterocolită necrotică

Copilul mare poate fi iniţial asimptomatic, dar în timp dezvoltă:

• HTA în extremitatea superioară a corpului
• claudicaţie (durere în musculatura gambelor la mers) la nivelul membrelor inferioare
• circulaţie colaterală importantă (la nivelul arterelor intercostale, mamare și spinale)
• anevrism al arterelor intercostale dilatate
• predispoziţie pentru accidente vasculare cerebrale
• endocardită bacteriană infecţioasă
• insuficienţă ventriculară stângă în stadii avansate
• reducerea speranţei de viaţă până în 35 de ani în urma complicaţiilor descrise

Momentul operator

• Urgenţă: la nou-născut (cu atât mai mult la prematur) și copilul mic, care dezvoltă precoce ICC și IR (imediat după stabilizarea rapidă a pacientului în terapie intensivă);
• Electiv (în regim cronic) la copilul mai mare: în jurul vârstei de 3-5 ani, pentru a preveni apariţia simpotomatologiei și a complicaţiilor;
• La momentul prezentării: la pacientul simptomatic, cu sau fără complicaţii.

Indicaţia chirurgicală

• prezenţa semnelor de ICC
• HTA semnificativă
• o diferenţă între tensiunea arterială măsurată la membrele superioare, respectiv inferioare, mai mare de 25mm Hg
• gradient presional sistolic “peak-to-peak” peste 20mm Hg
• apariţia complicaţiilor sau a sechelelor secundare

Tehnici chirurgicale

La nou-născut și copilul mic: rezecţia (îndepărtarea) zonei de coarctaţie și refacerea continuităţii aortei toracice prin anastomoza termino-terminală (cap-la-cap) de obicei prin sutură cu fir resorbabil.

La copilul mai mare și adolescent se practică rezecţia diafragmului stenozant intraluminal, urmată de istmoplastie de lărgire (lărgirea zonei stenozante) cu petec din material sintetic

La adult (atât tânăr, cât și vârstnic), din cauza unor particularităţi anatomice evolutive (calcificări, anevrism de perete), intră în discuţie tehnici chirurgicale particulare cu, sau fără, suport circulator asistat (CEC):

• rezecţia zonei de coarctaţie și interpoziţia (interpunere) unui conduct (tub) din material sintetic
• bypass (scurtcircuitarea) segmentului stenozant, prin intermediul unei proteze (tub) sintetice
• corecţia leziunilor cardiace asociate (dacă acestea sunt prezente)