În data de 20 ianuarie 2016, în cadrul Cardiopediatric Center din Spitalul Monza a fost efectuată în premieră, o intervenţie de implantare chirurgicală extracardiacă a unui defibrilator crdioverter epicardic cu sondă de defibrilare subcutanată. Echipa medicală multidisciplinară care s-a ocupat de caz a fost formată din Dr. Mircea Cotul (medic primar chirurgie cardiacă pediatrică), Dr. Radu Vătășescu (medic primar aritmologie și electrofiziologie), Dr. Antonela Mureșan (medic primar anestezie și terpaie intensivă), Dr. Andreea Bradean (medic specialist chirurgie cardiovasculara), Alina Ganea (asistent sef bloc operator) toţi având o experienţă considerabila in diagnosticul si tratamentul afectiunilor cardiace la copilul mic.
[row]
[column md=”2″][/column]
[column md=”2″][/column]
[column md=”2″][/column]
[column md=”2″][/column]
[column md=”2″][/column]
[/row]

Cardiopediatric Center din cadrul Spitalului Monza din Bucuresti, singura unitate medicală privată din România specializată în activitatea de chirurgie cardiovasculară pediatrică, dispune de întraga infrastructură, dotările și echipamentul performant, la standarde europene, fiind capabil să asigure cadrul optim pentru efectuarea intervenţiei chirurgicale propuse în cazul de faţă, în condiţii de siguranţă.
În prezent, este unica intervenţie chirurgicală de implantare a unui defribilator extracardiac epicardic, cu sondă de defibrilare subcutanată la această vârstă, realizată în România.
În istoricul fetiţei, în vârstă de 3 ani si 9 luni, cu o greutate de 11 kg si inaltime de 97 cm, se descriu mai multe evenimente de stop cardiorespirator, in iulie 2015 si octombrie 2015, la care se adaugă o sincopă recentă, în noiembrie 2015.
Situaţia familială a pacientei a devenit una foarte serioasă și solicitantă pentru părinţi. Aceștia au fost nevoiti sa renunte la activitatea profesionala si sa se dedice in totalitate ingrijirii fetitei (impartind intervalul nocturn pentru o supraveghere continua si permanenta in timpul somnului). Desigur, dupa primul eveniment de moarte subita cardiaca (MSC), parintii au apelat la servicile medicale in mai multe spitale din tara dar si din strainatate, fara a li se oferi in final o solutie terapeutica optima, eficienta si sigura in timp. Nu trebuie neglijat nici aspectul financiar considerabil, implantarea unui defibrilator cardioverter implantabil (ICD) performant in strainatate ridicandu-se la suma de 30,000 de euro.
In urma consultului cardiologic de specialitate efectuat de urgenta in ambulatorul Spitalului Monza, de catre Dr. Radu Vatasecu s-a stabilit indicatia de implantare chirurgicala a unui ICD Extracardiac.
Costurile interventiei au fost sustinute partial de Asociatia “Salveaza o inima”, condusa de Domnul Vlad Placinta.

Procedura chirurgicală
Procedura de implantare a dispozitivului s-a efectuat sub anestezie generala.
Protocolul operator a constat in:
1. Amplasarea chirurgicala in regiunea abdominala dreapta a defibrilatorului cardiac.
2. Implantarea chirurgicala a unei sonde se stimulare cu doi electrozi (epicardici) pe suprafata inimii.
3. Plasarea chirurgicala a unei alte sonde de defibrilare sub piele in spatele axilei stangi.
4. Conectarea celor doua sonde la defibrilatorul cardiac.
5. Testare si programarea dispozitivului cardiac pozitionat in buzunarul abdominal drept (functionalitate eficienta, la parametrii optimi).
Micuta pacienta a tolerat bine procedura fara incidente, si fara complicatii.

Controlul radiologic după implantare

Radiografia toraco-abdominala a arătat următoarele:
1. Pozitionarea electrozilor la exteriorul (pe suptafata) inimii
2. Traiectul sondei de defibrilare sub piele
3. Amplasarea defibrilatorului in regiunea abdominala drepta

[row]

[column md=”12″][/column]

[/row]

Ulterior, fetita a fost spitalizata in unitatea de terapie intensiva pediatrica pentru 24 de ore. A fost deconectata de la aparatul de ventilatie in sala de operatie, cu evolutie clinica favorabila, fara complicatii dupa operatie.
A fost apoi transferata pe sectia de cardiologie pediatrica, unde s-a refacut spectaculos dupa interventie, alaturi de parintii ei, care i-au fost alaturi pe toata durata internarii. A devenit o fetita vesela, comunicativa si cu pofta de joaca. Pe de alta parte, familia a scapat de grija permanenta care a marcat-o cumplit in ultimele 7 luni de cosmar, in care au fost nevoiti sa o monitorizeze zi si noapte.
Externarea a avut loc la 4 zile postprocedural, pacienta fiind complet vindecata chirurgical. Momentul plecarii din spital a fost unul emotionant si in acelasi timp, plin de bucurie si fericire pentru familie, si nu in ultimul rand incarcat de satisfactie profesionala pentru echipa medicala din Spitalul Monza.
Aaceasta tehnica reprezinta o alternativa agreata la pacientul pediatric prin scaderea semnificativa a complicaţiilor legate de abordul endovascular clasic (care poate avea risc de tromboza venoasa, aderenţe vasculare, infectioase).
Cu toate acestea, implantarea unor astfel de dispozitive la pacientul pediatric, ramane in continuare o provocarea pentru intraga echipa medicala, cu recomandarea de a fi efectuata doar in centrele medicale specializate si experimentate, care dispun de intreaga infrastructura necesara, pentru a obtine in final un rezultat optim, lipsit de riscuri si complicaii majore.
Dacă in timp, va fi necesară conversia la tehnica clasica endovasculara/ endocardiaca, aceasta ar putea fi efectuata ulterior la o greutate minimă a pacientului de 15 kg, ideala, de 15 – 20 kg.

Aceasta tehnica, ar putea deveni o procedura chirurgicala minim invaziva, sigura, eficienta si la costuri decente, care ar conduce pe termen mediu si lung la scaderea semnificativa a mortalitatii infantile de cauza cardiaca, (prin MSC). Interventia se poate realiza acum si in Romania, la preturi accesibile, fata de costurile foarte ridicate din spitalele din strainatate, care din pacate, sunt de obicei suportate in totalitate de catre parinti.
[divider color=”#454d56″ top=”10px” bottom=”10px” style=”solid” height=”2px”]
Despre defibrilatorul cardioverter implantabil (ICD)
Defibrilatorul cardioverter implantabil (ICD) reprezinta in prezent singurul tratamentul eficient in cazul pacienţilor cu risc de moarte subită cardiacă (MSC). Acest dispozitiv este capabil sa depisteze aparitiei unor tulburari grave ale ritmului cardiac: tahicardie ventriculara (TV), sau fibrilatie ventriculara (FV), si sa emita ulterior stimuli electrici care sa intrerupa aritmia mortala, salvand in acest fel viata pacientului.
In fiecare an, în Europa, se inregistreaza aproximativ 550.000 de decese datorate MSC. Majoritatea dintre acestea ar fi putut fi prevenite prin implantarea la timp a unui defbrilator cardiac.
In Romania, terapia cu ICD se adreseaza exclusiv adultului si din pacate unui numar redus de pacienti, datorita preţului ridicat al aparatului şi lipsei de informare eficienta a populatiei, dar şi a personalului medical, cu precădere la nivelul structurilor medicale bazale.

Noile ICD moderne, au creat premisele apariţiei aparatului ideal, capabil, pe de-o parte, să trateze orice tulburare de ritm cardiac majora, iar pe de altă parte, să imbunatateasca substantial performanţa inimii şi, dincolo de scăderea riscului de moarte subită, să amelioreze evident calitatea si crestera sperantei de viata.

Schematic, sistemul implantabil de defibrilare cardiaca este format din:
1. defibrilator (generator), care este compus la randul lui din:
– Sursa de energie (bateria)
– Sistemul electronic de analizare a ritmurilor cardiace detectate şi inducerea terapiei adecvate
– Sursa de memorie, care stochează ritmurile receptionate
– Modulul de telemetrie, care permite interogarea şi programarea defibrilatorului
2. Sonda endo, sau extracardiaca, prin intermediul căreia generatorul conduce şocuri şi impulsuri electrice de stimulare cardiaca
[row]
[column md=”4″][/column]
[column md=”4″][/column]
[column md=”4″][/column]
[/row]

Implantarea conventionala a ICD la adult se realizeaza chirurgical, in regiunea subclaviculara stanga, sau drepta si sonda de defibrilare se plaseaza pe cale venoasa, in interiorul inimii.
La pacientul pediatric: sugar si copilul mic, intervin o serie de particularitati legate de accesul vascular delicat, varsta, talia, greutatea redusa, care fac imposibila abordare anterioara.
În ciuda dezvoltării si progreselor tehnologice, implantare unui dispozitiv pe cale intravenoasă la copilul mic și sugar, reprezinta o provocare pentru echipa medicala, ca urmare a multiplelor dezavantaje, secundare unor posibile complicatii.
In speranta de a oferi beneficii similare si la copii, firmele producatoare au conceput dispozitive si accesorii dedicate, de dimensiuni mai mici. Dimensiunile aparatului sunt variabile si pornesc de la 7/5 cm, greutatea de la 55 g, respectiv volumul de la 28 cc. Cu toate acestea, montarea unui ICD la sugar, copilul mic, și chiar la adolescent prezinta in continuare o serie de particularitati tehnice și există puţine informaţii in literatura de specialitate cu privire la implantarea, utilizarea, și functionalitatea dispozitivului, la aceasta grupa de pacienti.
Au fost descrise pana in prezent mai multe variante ale acestei tehnicii, dar nu există încă o procedură unanim acceptata. Calea de abord optima va fi individualizata, adaptata fiecarui caz in parte, in functie de o serie de particularitati.