Incidenţa bolilor aortei este în creștere din cauza îmbătrânirii generale a populaţiei și a bolii aterotrombotice. Aorta normală este supusă unui proces de îmbătrânire similar cu cel al altor organe, odată cu înaintarea în vârstă și se produce și la cei consideraţi sănătoși. Procesul de rigidizare și dilatare a aortei este accelerat de hipertensiune, diabet, hipercolesterolemie și fumat și este asociat cu ateroscleroza. Diagnosticul anevrismelor de aortă (AA) s-a ameliorat prin utilizarea tehnicilor imagistice de vârf (angio-CT, angio-RMN), iar metodele de tratament s-au diversificat odată cu intrarea în practică a excluderii endovasculare (EVAR – endovascular aortic repair).
Au fost dezvoltate noi metode de tratament mai puţin traumatice pe cale endovasculară, care devin standard pentru AA (anevrismul de aortă) descendentă toracică și cea abdominală cu indicaţii anatomice precise. Patologia aortică este în plină expansiune și necesită colaborarea extensivă a clinicianului, radiologului, cardiologului intervenţionist și a chirurgului cardio-vascular.

 

Definiţia anevrismelor de aortă

Anevrismele de aortă reprezintă dilataţia aortei de peste 1,5 ori diametrul normal al vasului (1). Diametrul normal al aortei ascendente este de maximum 2,1 cm/m2, în timp ce aorta descendentă normală are diametru de 1.6 cm2. Diametrul normal al aortei abdominale trebuie să fie mai mic de 30 mm, deși la majoritatea adulţilor sănătoși nu depășește 20 mm. AA pot implica oricare din segmentele aortei și sunt clasificate după localizare și aspect. Majoritatea AA sunt ovoidale, dispuse în axul lung al aortei; o proporţie mai redusă de AA sunt sferice și sunt cunoscute sub numele de “blister” (veziculă – figura 1A si 1B). Se apreciază că acestea au risc mai mare de ruptură decât cele ovale (2).

Apariţia unui anevrism într-unul din segmentele aortei este de obicei asociată cu boală aortică difuză. Până la 13% din pacienţii cu AA au anevrisme multiple; circa un sfert din pacienţii cu anevrisme de aortă toracică (AAT) au și anevrisme de aortă abdominală (AAA). AAA sunt mai frecvente decât AAT. Un pacient cu AA trebuie explorat imagistic complet pentru întreaga aortă. Există și boală anevrismală difuză, cu dilataţia întregii aorte toracice și abdominale (figura 2).

AA se clasifică în funcţie de dimensiunea diametrului transversal:

• AA mici au dimensiuni sub 40mm;
• Cele medii au diametre între 40 și 55mm;
• Cele mari au diametru transversal mai mare de 55mm;
• AA foarte mari au dimensiuni de peste 60mm.

Riscul de complicaţie acută (ruptură sau disecţie) apare când diametrul transversal crește peste 55 mm.

 

Cauzele anevrismelor de aortă

În cazul AAA, vârsta, fumatul și sexul masculin reprezintă factorii de risc cei mai importanţi. Prevalenţa AAA crește rapid după vârsta de 55 ani la bărbaţi și după 70 ani la femei. Fumatul este cel mai important predictor al dezvoltării AAA. Durata lungă a fumatului și nu cantitatea de ţigarete determină de fapt riscul de AAA.
Deși AAA este de cca 10 ori mai frecvent la bărbaţi, riscul de ruptură este mai mare la femei.
AAA au o rată de creștere medie de 3-4 mm pe an (3): Fumătorii au creșterea cea mai rapidă, iar diabeticii și cei cu boală arterială periferică au rata de creștere cea mai redusă. Riscul de ruptură este asociat cu dimensiunea mai mare de 55 mm, creșterea rapidă în dimensiuni (mai mult de 5 mm în 6 luni), fumatul și sexul feminin. Hipertensiunea arterială a fost identificată la 60% din pacienţii cu AA, iar tratamentul hipotensor poate împiedica progresia bolii. Traumatismele toracice închise determină pseudo-anevrisme ale aortei toracice descendente după originea arterei braţului stâng.

 

Diagnosticul precoce al AA: factor esenţial pentru tratamentul la timp

După vârsta de 60 ani, incidenţa AAA este între 4 și 9%. Cu toate acestea majoritatea acestor anevrisme diagnosticate prin metode imagistice de screening (cca. 60%) au risc redus de ruptură, deoarece au diametre mici, sub 35-40 mm. Metoda de screening la nivel populaţional, cea mai eficientă din punct de vedere a costului pentru diagnosticul AAA, este ecografia abdominală (4). Bărbaţii care fumează trebuie evaluaţi cel puţin o dată prin ecografie abdominală între vârstele de 65 și 75 ani.

 

Manifestări clinice

AA sunt frecvent asimptomatice până la momentul apariţiei unei complicaţii, de obicei disecţia acută de aortă sau ruptura (figurile 1 și 2). Pacienţii nu dezvoltă simptome până când AA nu se dezvoltă suficient pentru a produce compresia organelor vecine, eroziunea corpilor vertebrali, greutate la înghiţit, răgușeală sau paralizie diafragmatică. AA rupte se prezintă sub forma șocului hemoragic. AAA se manifestă prin durere abdominală anterioară, laterală sau dureri lombare. Apariţia durerii este datorată creșterii rapide în volum sau compresiei structurilor intra-abdominale. În prezenţa durerii violente, se suspectează ruptura și trebuie efectuat urgent examenul angio-CT.

 

Diagnosticul AA

Poate fi stabilit cel mai bine prin explorare imagistică. Aceasta poate merge de la simpla ecografie abdominală și radiografie toracică până la cele mai complexe și evident cele mai fiabile de tipul angio CT sau angio RMN. În prezent, există un consens general pentru efectuarea CT sau RMN toracic cu substanţă de contrast ca metodă de screening în cazul pacienţilor cu risc crescut de patologie aortică cu dezvoltarea de anevrisme sau de disecţie aortică (figura 4).

În cazul AAA necomplicate, testul imagistic de elecţie rămâne ecografia abdominală. Metoda este ideală pentru urmărirea seriată a pacienţilor cu anevrisme mici și medii trataţi conservator. În cazul AAA complicate prin ruptură, CT-ul abdominal este examenul imagistic de elecţie (figura 5); administrarea de substanţă de contrast nu este considerată neapărat necesară pentru stabilirea diagnosticului. Indiferent de localizarea AA, se recomandă explorarea imagistică a întregii aorte de la valva aortică până la bifurcaţie, având în vedere necesitatea stabilirii raporturilor anatomice precise și efectuarea măsurătorilor care să permită alegerea metodei celei mai bune de tratament, chirurgical sau endovascular.

 

Tratamentul AA

Indicaţiile acceptate pentru excluderea AA sunt următoarele:

• În cazul AAT, se tratează anevrismele simptomatice, cu diametru mai mare de 50 mm în cazul aortei ascendente și mai mare de 60 mm în cazul aortei descendente;
• În cazul AAA, prezenţa simptomelor de tipul durerilor abdominale asociate cu diametre mai mari de 55 mm sau cu creșterea rapidă a dimensiunilor cu mai mult de 5 mm în 6 luni.

 

Tratamentul anevrismelor de aortă toracică

Tratamentul endo-vascular al anevrismelor de aortă toracică constă în introducerea pe cale percutanată a unui stent-graft autoexpandabil la nivelul aortei toracice descendente pentru excluderea anevrismului (figura 3). Tehnica endovasculară a fost dezvoltată iniţial pentru a fi utilizată la pacienţii cu comorbidităţi multiple care nu erau consideraţi candidaţi chirurgicali, dar în prezent este considerată o alternativă la intervenţia operatorie la majoritatea pacienţilor (5). Avantajele TEVAR faţă de chirurgia clasică a aortei toracice constau în evitarea traumei operatorii extinse, a piederii de sânge și cu recuperare mult mai rapidă. TEVAR a fost astfel aprobată pentru tratamentul AAT, dar și al disecţiei de aortă de tip B, al rupturii traumatice de aortă descendentă și în anevrismele de arc aortic. Procedura este realizată sub anestezie generală, în sala de angiografie sau în sălile operatorii hibride de chirurgiecardiovasculară. În majoritatea cazurilor, accesul se face pe cale chirurgicală la nivelul uneia dintre arterele femurale comune. În unele cazuri, este necesară efectuarea unei proceduri chirurgicale de by-pass carotido-carotidian sau carotidosubclavicular, care se efectuează de către chirurg înainte de intervenţia endovasculară (figura 4).

TEVAR se asociază cu risc mai scăzut de complicaţii perioperatorii: riscul combinat de accident vascular cerebral, infarct miocardic, paraplegie sau infecţii pulmonare este de 9% faţă de 33% în cazul intervenţiei chirurgicale. Mortalitatea după TEVAR este redusă la 30 zile, între 1,9 – 2,1%. Urmărirea după TEVAR presupune efectuarea angio-CT la o lună, șase luni și apoi la fiecare an de la implant. RMN poate fi de asemenea efectuată, dar are limite la pacienţii cu endoproteze de oţel și la cei cu disfuncţie renală.

 

Tratamentul AAA

Studii epidemiologice mari au demonstrat că AAA cu diametre mai mici de 55 mm pot fi tratate medicamentos și supravegheate imagistic periodic. Tratamentul endovascular (EndoVascular Aneurysm Repair – EVAR) reprezintă unul dintre cele mai importante progrese terapeutice atât pentru AAT cât mai ales pentru AAA. EVAR este relizat prin introducerea retrogradă a unei proteze auto-expandabile, numită stent-graft, strânsă într-o teacă, până la nivelul anevrismului, pe calea arterelor femurale. Aceasta este expansionată progresiv de la nivelul zonei proximale a anevrismului și se extinde distal până la nivelul arterelor iliace, izolând zona, anevrismală în afara circuitului sanguin. Se subînţelege că proteza endovasculară trebuie implantată din ţesut aortic cât mai sănătos până în ţesut vascular de asemenea cât mai sănătos.

Anevrismul și conţinutul său se coagulează complet și se cicatrizează progresiv, ceea ce poate duce cu timpul la reducerea diametrului anevrismului original.

În comparaţie cu excluderea chirurgicală, EVAR se asociază cu reducerea semnificativă a morbidităţii peri-operatorii. Deși necesită condiţii anatomice precise pentru a putea fi realizată în siguranţă, în prezent EVAR este utilizată pentru tratamentul AAA în circa 50% din cazuri. Creșterea marcată a numărului de cazuri tratate prin EVAR se datorește mai ales cazurilor care au contraindicaţii pentru intervenţia chirurgicală clasică, din cauza bolilor asociate severe de tipul insuficienţei respiratorii, a cardiopatiei ischemice severe sau a insuficienţei renale a pacienţilor vârstnici care suferă de AA (6).

Pentru a putea decide dacă un AAA poate fi tratat endovascular, se iau în considerare câteva aspecte esenţiale legate de anatomia și structura aortei și a vaselor iliace. Informaţiile cele mai importante se obţin prin angio CT. Diagnosticul imagistic preoperator este esenţial pentru a putea aprecia cât de adecvate sunt condiţiile anatomice pentru EVAR.

 

Contraindicaţiile procedurii endovasculare sunt reprezentate în principal de condiţiile anatomice nefavorabile:

• Anevrismele care interesează arterele renale;
• Aorta sănătoasă mai scurtă de 10 mm sub arterele renale și cu diametru mai mare de 32mm;
• Calcificările și prezenţa excesivă de cheag în aortă;
• Tortuozitatea excesivă și calcificările vaselor membrelor inferioare;
• Calibrul mic al aortei (sub 18 mm) și al vaselor iliace (sub 7 mm).

Decizia finală asupra modalităţii de tratament, prin chirurgie clasică sau endo-vascular, trebuie luată în echipa medicală și trebuie să ia în calcul vârsta, comorbidităţile, riscul operator, cu morbiditatea și mortalitatea peri-operatorii anticipate, riscul pe termen lung de progresie a bolii.
Endo-grafturile sunt de tipuri diferite și constau în principal dintr-un schelet metalic de nitinol sau de oţel acoperit cu o ţesătură de ePTFE sau dacron. Toate aceste stent-grafturi sunt constituite din două proteze modulare bifurcate: un corp principal în Y inversat, cu două braţe, unul mai lung și unul scurt; extensia iliacă contralaterală se montează pe cealaltă arteră iliacă. În acest fel, proteza finală constituită din două părţi (corpul principal și extensia iliacă contralaterală) permite excluderea completă a AAA.

 

Anestezia utilizată pentru EVAR poate fi aleasă de comun acord între echipa intervenţională, chirurgicală și anestezist. Procedura poate fi realizată sub anestezie generală, loco-regională, generală intravenoasă sau locală cu sedare sistemică. Se acceptă faptul că, în cazul pacienţilor cu boli multiple, este preferabilă evitarea anesteziei generale (7).

 

Principalele complicaţii după EVAR sunt următoarele:

• Reacţiile hemoragice prin leziuni vasculare la locul de acces femural;
• Creșterea progresivă a AA;
• Migrarea endo-graft-urilor din locul în care au fost implantate;
• Embolizarea distală;
• Tromboza unuia dintre braţele protezei;
• Reacţiile febrile post-implant prin resorbţia hematoamelor și reactive la corpul străin de mari dimensiuni, implantat endo-vascular;
• Infecţiile stent-graftului.

Recomandările în vigoare cer efectuarea angio-CT la o lună și la 12 luni după implant și ulterior o dată pe an, pentru toată viaţa.

 

Concluzii 

Anevrismele de aortă reprezintă o problemă importantă de sănătate vasculară asociată în principal cu ateroscleroza. Creșterea diametrului aortei toracice peste 65 mm și a aortei abdominale peste 55 mm reprezintă criterii de tratament chirurgicalsau intervenţional, prin implantul de stentgrafturi auto-expandabile. EVAR câștigă tot mai mult teren datorită traumatismului operator mult mai redus, dar decizia în favoarea tehnicii endovasculare vs. Cea clasică chirurgicală trebuie să ţină cont de vârsta pacientului, factorii de risc operator și condiţiile anatomice ale fiecăruia. În prezent, tehnologia permite excluderea endovasculară a circa jumătate din AAA și a majorităţii TAA. În unele cazuri, tehnica endovasculară este numai o etapă a unor proceduri hibride, chirurgicală și endovasculară.
Urmărirea corectă presupune efectuarea angio-CT la 1 lună, 1 an și apoi anual, pe termen lung. Mortalitatea și complicaţiile la 30 zile post-operator sunt mai mici prin EVAR decât prin chirurgie, dar această diferenţă dispare la urmărirea pe termen lung.

 

BIBLIOGRAFIE

1. Creager M, Belkin M, Bluth E, et al. 2012 ACCF/AHA/ACR/SCAI Key data elements and definitions for peripheral atherosclerotic vascular disease. J Am Coll Cardiol 2012;59:294.

2. Nathan D, Xu C, Pouch A, et al. Increased wall stress of saccular versus fusiform aneurysms of the descending thoracic aorta. Ann Vasc Surg 2011 25:1129-37.

3. Vega de Céniga M, Gómez R, Estallo L, et al. Growth rate and associated factors in small abdominal aortic aneurysms. Eur J Vasc Endovasc Surg 2006;31:231.

4. Fleming C, Whitlock E, Beil T, Lederle F. Screening for abdominal aortic aneurysm: a best-evidence systematic review for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med 2005;142:203.

5. Makaroun M, Dillavou E, Wheatley G, et al. Five-year results of endovascular treatment with the Gore TAG device compared with open repair of thoracic aortic aneurysms. J Vasc Surg 2008;47:912.

6. Giles K, Pomposelli F, Hamdan A, et al. Decrease in total aneurysm-related deaths in the era of endovascular aneurysm repair. J Vasc Surg 2009;49:543.

7. Ruppert V, Leurs L, Steckmeier B, et al. Influence of anesthesia type on outcome after endovascular aortic aneurysm repair: an analysis based on EUROSTAR data. J Vasc Surg 2006 44:16-21.