Chirurgia coloanei vertebrale

Tehnica chirurgicală este cea mai importantă, dar sunt esenţiale, pe de o parte, experienţa și determinarea chirurgului și, pe de altă parte, planificarea atentă a operaţiei și tehnologia modernă: neuro-anestezie de calitate, neuronavigaţie, microscop operator, neuro-endoscop (pentru rezecţiile prin nas), instrumentar special micro-chirurgical și neuromonitorizare intra-operatorie.

Planificarea atentă a operaţiei. Oricât de banal ar suna, este foarte important să intri în operaţie cu un plan bine stabilit, conceput în liniște, cu câtva timp înainte. Cum se face asta? Cu RMN-ul în faţă, pe ecranul unui computer, studiind în cele mai mici detalii toate particularităţile leziunii (tumoră, anevrism, hernie de disc etc.), astfel ca în operaţie să nu existe surprize. În funcţie de acestea, se decide poziţia pe masa de operaţie (foarte importantă), unde facem incizia, cât de mare, la fel și voletul, pe unde ajungem la leziune etc. Această etapă este întotdeauna o muncă de echipă, în care fiecare membru (chirurg sau anestezist) este încurajat să-și expună părerile, pentru a putea alege cea mai bună soluţie.

Neuro-anestezia modernă este o condiţie obligatorie pentru o neurochirurgie de calitate, cu atât mai mult minim-invazivă. În primul rând, anestezia de calitate înseamnă că pacientul se trezește la sfârșitul operaţiei în maxim 15 minute, fără toată pleiada de reacţii adverse „clasice”: greaţă, ameţeli, somnolenţă, dureri de cap etc. Durerile sunt minime, operaţiile pe creier sau pe coloană fiind foarte bine suportate. Nu există restricţii alimentare decât în primele 2-3 ore. Mobilizarea, la fel, se face cât mai repede posibil: de regulă, în primele 12 ore, chiar și pentru cele mai complicate și mai lungi proceduri.

Pe de altă parte, neuro-anestezia însemnă confort și pentru chirurg, nu doar pentru pacient. Prin scăderea presiunii intra-craniene pe care o asigură, aceasta oferă spaţiu de lucru astfel încât să nu fie necesară retracţia creierului sau apăsarea lui – ceea ce poate genera semne neurologice nenecesare.

Neuronavigaţia sau GPS-ul neurochirurgului este, în esenţă, un computer care realizează, pe baza RMN-ului, o reconstrucţie 3D a capului pacientului; cu ajutorul acesteia, se face o corelaţie între această imagine și situaţia reală de pe masa de operaţie. În final, putem urmări în timp real ce se întâmplă cu instrumentele chirurgicale și unde se află, în raport cu tumora pacientului. Putem astfel să avem confirmarea și controlul a ceea ce facem: cât mai avem din tumoră și cum suntem plasaţi în raport cu creierul înconjurător, cu centrii nervoși importanţi și cu vasele mari etc.

Cel mai mare avantaj este că putem, cu ajutorul neuronavigaţiei, să ne centrăm incizia și voletul astfel încât să „nimerim” direct pe tumoră – cu un volet și o incizie cât mai mici. Pentru biopsia cerebrală, în care recoltăm un fragment mic de tumoră cu un ac special, neuronavigaţia ne permite să avem o precizie de sub 1 cm, pentru leziuni situate în profunzime.

Microscopul operator este obligatoriu în neurochirurgie, cu atât mai mult în cea minim-invazivă. Lucrând „pe gaura cheii”, adică printr-un volet mic, ai nevoie de mărirea și de lumina microscopului, lupele sau ochiul liber fiind depășite. În plus, microscoapele moderne dispun de facilităţi ca, de exemplu, conectarea la neuronavigaţie sau lumină infraroșie (ultravioletă) pentru tehnicile de fluorescenţă intra-operatorie folosite în operaţiile pentru anevrisme sau tumori cerebrale.

Neuro-endoscopul este folosit în anumite situaţii în locul microscopului. Cel mai des, acesta este folosit în operaţia pentru adenom hipofizar prin nas, unde datorită endoscopului, se poate lucra printr-o singură nară, fără a deplasa sau rezeca septul nazal; singurul disconfort al pacientului, după operaţie, este o senzaţie ca de răceală (nu dureri, hemoragii, tamponament nazal, puncţii lombare etc.).

Instrumentarul special, micro-chirurgical, este absolut necesar când lucrezi prin orificii mici. Pensele și celelalte instrumente ale epocii pre-microscopie pur și simplu nu au loc: sunt prea mari și prea stângace pentru a fi folosite în microneurochirurgie.

Neuromonitorizarea intra-operatorie. Tehnicile de neuromonitorizare intra-operatorie, sau de monitorizare neurofiziologică intra-operatorie, urmăresc să pună în evidenţă diferite structuri nervoase sensibile, prezente în câmpul operator, pe care chirurgul trebuie să le identifice precis și să le protejeze. Este vorba, în principal, despre nervi cranieni, spinali și periferici și de căile de conducere a impulsului nervos din substanţa albă – deși, după cum vom vedea, aceleași tehnici se folosesc și pentru cartografierea scoarţei cerebrale.

Necesitatea care a stat la baza dezvoltării acestui domeniu a fost „primum non nocere”, respectiv „în primul rând să nu faci rău”, cel mai important principiu al medicinii, transmis din generaţie în generaţie, de la Hipocrat, timp de aproape 2.500 ani.

Orice operaţie are riscurile ei, mai mari sau mai mici; unele dintre ele ţin de anestezie, altele de sterilitate și asepsie, altele de sângerare, etc. Totuși, sunt operaţii în care există riscul de a produce leziuni ireversibile ale unor structuri nervoase sensibile, aflate în imediata vecinătate a tumorii (de exemplu) care trebuie îndepărtate, dar neinvadate de aceasta. Și cum ceea ce nu vezi nu poţi proteja, este foarte important pentru noi să identificăm corect aceste structuri. Metodele electrofiziologice ne ajută să facem acest lucru atunci când simţul vizual nu este suficient, nici măcar sub microscop.

Cel mai bun exemplu este nervul facial și neurinomul de acustic, o tumoră benignă dezvoltată din teaca unuia din cei doi nervi vestibulari, care deplasează și deformează nervul facial fără a-l invada și, mai ales, fără a-i afecta funcţionarea normală. În operaţie însă, de multe ori, este imposibil să identifici nervul facial cu ochiul liber sau chiar cu microscopul, ceea ce face ca de multe ori el să fie îndepărtat odată cu tumora sau distrus iremediabil. Pentu pacient, asta înseamnă o pareză facială completă, desfigurantă.

Evident, așa ceva nu este de dorit și, pentru a preveni asemenea complicaţii, s-au născut aceste tehnici de neuromonitorizare electrofiziologică intra-operatorie. Ce fac ele este, practic, să completeze simţurile chirurgului în operaţie, să-i arate structuri pe care nu le poate vedea nici cu cel mai performant microscop, dar de care trebuie să ţină seama și să le protejeze. Așa cum anestezistul vede pe ecranul monitorului cum funcţionează inima în timpul operaţiei (care este tensiunea arterială, pulsul, oxigenarea etc.), la fel și neurochirurgul vede sau aude în timpul operaţiei cum funcţionează diverse părţi ale sistemului nervos.

Cum se face?

Neuromonitorizarea intra-operatorie înseamnă, de fapt, stimularea electrică a unor structuri (nervi sau fibre nervoase) sau înregistrarea unor curenţi electrici generaţi de transmiterea impulsului nervos prin aceste structuri. Întrucât funcţionarea sistemului nervos se bazează pe transmiterea unor curenţi electrici, este normal că și aceste tehnici se bazează tot pe curenţi electrici.

Există două tehnici principale, în funcţie de ce anume se monitorizează:

• Electrostimularea motorie directă, pentru nervii și fibrele motorii, care comandă mișcarea, se face aplicând un curent electric slab direct pe nerv; curentul se transmite distal, la mușchii inervaţi, unde se produce o mișcare care se înregistrează sau generează un semnal acustic.Același principiu se folosește și la stimularea scoarţei cerebrale (cortexul) pentru a identifica diferiţi centrii importanţi de la acest nivel (ariile motorii, ariile limbajului etc).
• Înregistrarea de potenţiale senzitive evocate se folosește pentru nervii senzitivi (inclusiv nervii cranieni cu rol senzitiv, cum sunt nervul acustic sau nervul optic), sau pentru fibrele care transmit sensibilitatea. Practic, nervul este stimulat permanent (de exemplu, pentru nervul auditiv, de un mic difuzor plasat în ureche) și se înregistrează niște semnale electrice produse de transmiterea acestui stimul. În momentul când chirurgul atinge nervul respectiv, transmiterea este afectată și acest lucru se vede pe ecranul monitorului.

Unde și când se folosește?

Stimularea nervului facial în chirurgia bazei craniului, în special operaţiile pentru neurinom de acustic sau menigioame petroclivale. Nervul facial este un nerv subţire, dar destul de rezistent, și în aceste tumori el este fie mult deplasat și întins de către tumoră (neurinom), fie trece direct prin tumoră (meningiom) – în ambele situaţii însă, el funcţionează bine de cele mai multe ori, iar pacientul nu are pareză facială. Cea mai mare provocare pentru chirurg, legat de acest nerv, este să îl păstreze funcţional și la sfârșitul operaţiei.

În mod normal, nervul facial este bine vizibil în spaţiul subarahnoidian, de-a lungul traseului său dinspre trunchiul cerebral, spre porul acustic intern. Atunci când acolo se dezvoltă o tumoră însă, nervul poate fi atât de mult deformat și de deplasat încât nu mai este vizibil. De aceea, ne bazăm pe electrostimulator, care este, în esenţă, un electrod subţire (ca un ac bont) legat, printr-un fir, la un aparat care generează un curent electric cu anumite caracteristici. Când este nervul stimulat, se transmite acest curent la musculatura feţei, unde se produce o contracţie musculară; aceasta, la rândul ei, generează un curent electric înregistrat de niște electrozi înfipţi în mușchii feţei (de obicei, orbicularul gurii și orbicularul ochiului). Pe ecranul monitorului se afișează o undă (ca un traseu EKG) și, concomitent, aparatul emite un sunet care avertizează chirurgul că a stimulat nervul facial. De multe ori, acest sunet este singurul indiciu pe care îl avem că nervul facial este întreg și funcţionează la sfârșitul operaţiei – acesta poate fi atât de deformat și etalat pe suprafaţa tumorii, încât nu poate fi distins vizual și, practic, știm că e acolo doar pentru că îl stimulăm.

În ziua de azi, nu se poate concepe o operaţie pentru neurinom de acustic sau altă tumoră de unghi pontocerebelos, fără monitor de nerv facial – fără acesta, riscul de pareză facială completă (permanentă) este de peste 50%, iar cu acesta, sub 2%.

Aceeași tehnică se poate folosi și în cazul altor nervi cranieni cu funcţie motorie (nervul trigemen – mandibular, nervul glosofaingian, spinal accesor) sau al nervilor spinali și periferici.

Monitorizarea nervului acustic – potenţialele auditive evocate. Se folosește tot în chirurgia neurinomului de acustic sau a altor tumori de unghi ponto-cerebelos care afectează nervul cohlear (acustic). Această tehnică este utilă atunci când auzul nu este pierdut complet, unul din scopurile operaţiei fiind păstrarea lui.

Practic, se folosește un mic difuzor plasat în ureche, care emite permanent un sunet (click-uri), ceea ce determină transmiterea unui impuls nervos spre creier. Acest impuls este monitorizat cu ajutorul unor electrozi. Când, în timpul operaţiei, nervul este atins, se modifică transmiterea impulsului prin el, și apare o modificare și pe traseul monitorului. În acel moment, chirurgul se oprește din ceea ce făcea și așteaptă ca nervul să-și revină la parametrii normali de funcţionare.

Monitorizarea potenţialelor auditive de trunchi cerebral este o tehnică foarte utilă, care permite păstrarea unui auz funcţional în majoritatea cazurilor. Din păcate însă, de multe ori, pacienţii și-au pierdut deja auzul și el nu va fi recuperat după operaţie.

Într-o formă ușor modificată, dar aceeași ca principiu de funcţionare, se poate monitoriza și nervul optic.

Potenţialele somato-senzoriale evocate – în operaţiile pe măduvă sau pe coloana vertebrală. Se monitorizează funcţionarea căilor de transmitere a senzaţiilor tactile de la nivelul membrelor. Principiul este similar celui de la stimularea auditivă: se generează un stimul periferic și se înregistrează o undă electrică produsă de el pe scoarţa cerebrală. Atunci când fibrele prin care trece acest impuls sunt perturbate în timpul operaţiei, se modifică traseul de pe monitor și neurochirurgul știe că trebuie să se oprească.

Potenţialele motorii evocate – asemănător celor senzoriale, se utilizează în intervenţiile pe măduvă sau care pun în pericol căile piramidale, fibrele care transmit impulsul nervos (comanda) de la centrii motori către măduvă sau trunchiul cerebral.

Pentru stimularea ariilor de comandă ale mișcării se folosește fie un curent electric aplicat pe pielea capului imediat deasupra zonei respective, fie – mai recent – un câmp magnetic. Ambele metode determină un impuls nervos, care se propagă de-a lungul căilor din substanţa albă către trunchiul cerebral și măduvă și, de acolo, prin nervii periferici la mușchi, unde produce o contracţie musculară. Această contracţie este înregistrată cu ajutorul unor electrozi, generând o undă pe ecranul monitorului. Scăderea amplitudinii componentei D (directe) are cea mai mare importanţă, fiind predictivă pentru rezultatul operaţiei.

Neuromonitorizarea intra-operatorie este una din condiţiile semnificative ale succesului neurochirurgical. Asemenea marilor centre din lume, BRAIN Institute o utilizează în mod curent, făcând parte dintre tehnicile noastre obișnuite.

Tehnica chirurgicală este cea mai importantă, dar are nevoie de toate cele de mai sus. Există câteva principii la care ţinem foarte mult și pe care încercăm să le respectăm la fiecare operaţie.

Folosim cât mai mult posibil coridoarele naturale, spaţiile dintre circumvoluţiunile creierului sau de la baza lui (șanţuri și cisterne arahnoidiene), astfel încât să producem cât mai puţine traume ţesutului cerebral, să întrerupem cât mai puţine fibre. Când acest lucru nu este posibil, și trebuie să trecem prin ţesut normal pentru a ajunge la leziune, alegem întotdeauna o zonă a creierului așa-zis ne-elocventă, adică unde nu vom produce un deficit neurologic (pareză, tulburare de limbaj etc) – astfel, coridorul de lucru va fi cât mai îngust și mai scurt posibil. Obiectivul nostru este să nu vedem pe RMN-ul de control pe unde am ajuns la tumoră.

Nu folosim retractoare decât în cazuri excepţionale. Prin poziţionarea și eliberarea de lichid cefalo-rahidian obţinem un creier moale, relaxat, pe care nu va fi nevoie să aplicăm presiune pentru a ajunge la leziune. De multe ori, în neurochirurgia clasică, folosirea depărtătoarelor producea niște contuzii cerebrale supărătoare, care se manifestau prin deficite neurologice, uneori permanente. Vrem să evităm aceste situaţii, și de aceea folosim depărtătoarele la minim sau chiar deloc.

Respectăm structurile anatomice, nu coagulăm vase decât dacă este absolut necesar. De multe ori, putem opri o sângerare, fără a întrerupe circulaţia sângelui prin vas. Credem că nervii cranieni, arterele și venele creierului sunt egal importante și le păstrăm cu orice efort. Adeseori, suntem nevoiţi să lăsăm o pojghiţă de tumoră pe un vas sau pe un nerv, pentru a-l păstra funcţional –  mai bine un mic rest tumoral, decât un pacient cu hemipareză sau pareză facială.

Refacem anatomia. Închidem întotdeauna dura mater, repunem capacul osos, suturăm mușchiul, fascia și pielea ca straturi separate, pentru a reface anatomia normală. Este foarte important acest timp al operaţiei și acordăm atenţie celor mai mici detalii, astfel încât să nu avem complicaţii locale (sângerări, scurgeri de lichid cefalo-rahidian, infecţii etc).Pentru confortul pacientului, folosim fire resorbabile, pentru care nu va fi nevoit să vină să le scoatem.

Aplicând toate aceste principii, operaţiile neurochirurgicale devin mai ușoare nu doar pentru pacient ci, paradoxal, și pentru chirurg. Timpii ne-esenţiali ai operaţiei, deschiderea și închiderea, se scurtează la minim și toată energia poate fi focalizată pe timpul principal al intervenţiei, operaţia propriu-zisă. Folosind microscopul operator și instrumentarul ultraspecializat, neurochirurgul modern se mișcă în jurul voletului ca un dansator pentru a putea aborda leziunea din toate unghiurile posibile. Dintre toate cerinţele expuse, pentru a face neurochirurgie minim-invazivă de calitate, sunt esenţiale experienţa și determinarea operatorului.