Cauze și simptome

Ce este cavernomul cerebral?

Cavernoamele cerebrale sunt malformaţii vasculare formate dintr-un ghem de  capilare sanguine adiacente, mari printre care nu există sau există foarte puţin creier. Cavernoamele pot apărea oriunde în sistemul nervos central, deci în creier, dar și în măduva spinării. Prevalenţa în populaţia generală este între 0,1-0,4% și în 18% din cazuri sunt multiple.

Cele mai multe cavernoame apar sporadic, dar în unele cazuri pot fi ereditare.  Sângele care circulă în interiorul acestor capilare este cu presiune scăzută ceea ce face ca atunci când sângerează, sângerările să fie mai puţin importante și cu prognostic mai bun decât în cazul malformaţiilor arterio-venoase sau anevrismelor.

Tratamentul cavernoamelor variază în funcţie de mai mulţi factori ca localizarea, prezentarea clinică, vârsta și este reprezentat de microchirurgie sau urmărire a celor asimptomatice sau considerate inoperabile. Radiochirugia stereotaxică poate fi considerată ca tratament alternativ, însă numai pentru cavernoamele considerate inoperabile.

Urmărire prin RMN seriate sau prin radiochirurgie. Există mai multe studii publicate în literatura de specialitate care susţin că radiochirurgia stereotaxică este o alternativă numai atunci când pacientul prezintă deficite neurologice din ce în ce mai importante și leziunea este considerată inoperabilă. Microchirurgia este indicaţia de elecţie la pacienţii ce prezintă deficite neurologice sau crize de epilepsie.

Cum se manifestă?

Simptomatologia de prezentare a cavernoamelor este în ordinea frecvenţei reprezentată de crize de epilepsie, deficite neurologice focale și cefalee. Cavernoamele pot fi descoperite ca urmare a unor investigaţii făcute pentru alte afecţiuni. Aceste cavernoame sunt considerate ca o descoperire fortuită și sunt asimptomatice. Cele asimptomatice sunt într-un procent de aproximativ 11%. Fiind situate oriunde în creier, simptomatologia este în concordanţă cu localizarea cavernomului și variază de la asimptomatic la deficite neurologice severe, ca urmare a sângerărilor repetate la cavernoamele considerate inoperabile. Rareori deficitele sunt severe de la prima sângerare. Pacienţii recuperează satisfăcător după prima sângerare, însă fiecare resângerare duce la degradări neurologice progresive ce nu vor mai prezenta o recuperare atât de bună, rămânând cu deficite permanente reprezentate de slăbiciune a membrelor, hipoestezii, tulburări de vedere, tulburări de memorie, tulburări de deglutiţie, tulburări de vorbire, etc, teoretic pot avea orice simptom neurologic.

Diagnostic și tratament

Cum se pune diagnosticul?

Oricare ar fi prezentarea clinică, de la cavernoame asimptomatice la deficitele neurologice cele mai grave, diagnosticul este pus de cele mai multe ori prin RMN, fiind investigaţia de elecţie și de cele mai multe ori și singura necesară. RMN, prin multiplele secvenţe posibile, în care „vede” localizarea anatomică, dar și sângele, sau efectele sângerărilor anterioare este excelent pentru definirea și diagnosticarea acestora, fiind sugestiv pentru diagnosticul de cavernom în peste 95% din cazuri.

Tomografia computerizată evidenţiază hematomul format de sângerarea unui cavernom, având o specificitate foarte redusă pentru diagnosticul de cavernom. Este uneori prima investigaţie realizată în urgenţă, de exemplu în cazul unui cavernom care sângerează prima dată și generează o criză de epilepsie sau un deficit neurologic focal. Investigaţia CT este foarte rapidă (durează mai puţin de un minut), disponibilă în majoritatea serviciilor de urgenţă astfel încât un diagnostic parţial este suficient pentru a orienta pacientul spre un serviciu specializat.

Astfel de la diagnostic, la tratament și până la urmărirea postoperatorie sau simpla observaţie, pacientul necesită expertiza mai multor medici: radiologi și neuroradiologi, neuroanesteziști, neurochirurgi. Brain Hospital dispune de platoul tehnic necesar diagnosticării acestor leziuni și mai ales de echipa medicală ce poate oferi tratament la cel mai înalt standard.

Am fost diagnosticat cu cavernom cerebral. Ce fac?

Orice pacient diagnosticat cu cavernom cerebral trebuie luat în evidenţa unui neurochirurg. Singurul specialist ce poate propune toate variantele de tratament este neurochirurgul.

Odată diagnosticul pus în timpul discuţiei cu neurochirurgul, pacientului i se propune cea mai bună metodă de tratament. Aceasta poate varia de la simpla observaţie prin RMN repetat la 6 luni în primii doi ani de la descoperire și apoi la 1 an, până la propunerea unei intervenţii chirurgicale. În general cazurile asimptomatice sunt urmărite. Unele cazuri, datorită localizării cerebrale foarte profunde, pot fi considerate inoperabile. Radiochirurgia stereotaxică poate fi o alternativă terapeutică pentru aceste cavernoame inoperabile, însă, deocamdată, studiile arată un beneficiu mic pentru pacienţi, decizia de a iradia un astfel de cavernom trebuie atent cântărită de către întreaga echipă neurochirurgicală, incluzând neurochirurgii cu experienţă în radiochirurgia stereotaxică.

În funcţie de localizare, intervenţiile pentru cavernoamele cerebrale pot fi de la medii la extrem de complexe. Un exemplu de intervenţie extrem de complexă este excizia unui cavernom situat în trunchiul cerebral. O astfel de intervenţie este posibilă în clinica noastră atât prin sumarea experienţei neurochirurgicale, de neuroanestezie, dar și prin existenţa în sălile operatorii de sisteme ultramoderne de monitorizare electrofiziologică și ghidaj cum este neuronavigaţia. Neuronavigaţia este un fel de GPS intraoperator ce îi oferă neurochirurgului informaţii în timp real despre poziţia instrumentelor sale, astfel încât în nicio clipă acesta să nu se îndepărteze de la planingul operator realizat. Erorile în astfel de chirurgii nu sunt admise. Cu toate că se pot opera cavernoame și fără neuronavigaţie, în clinica noastră aceasta este folosită la fiecare intervenţie, indiferent de complexitatea ei. Nu lăsăm loc pentru aprecieri sau aproximări.

Intervenţia chirurgicală

Mi s-a propus o intervenţie chirurgicală. Ce se întâmplă acum?

Dacă pacientul are indicaţie chirurgicală și acceptă intervenţia, o dată a operaţiei îi va fi propusă, astfel încât să nu existe o pierdere de șansă pentru el și să corespundă atât programului lui cât și celui al echipei BRAIN Institute. Cazurile urgente au prioritate.

Consultul anestezic preoperator este obligatoriu și va fi efectuat cu cel puţin două zile înaintea datei planificate a operaţiei.

Pacientul este internat seara înaintea operaţiei pentru a fi văzut de anestezist și de chirurgul care îl va opera a doua zi. El este rugat să nu mai mănânce și să nu mai bea nimic după miezul nopţii. Știm foarte bine că există un anumit nivel de anxietate și nu trebuie decât să fim anunţaţi, pentru a găsi o soluţie la aceasta, normală de altfel, înaintea oricărei operaţii. Pacientul va face un duș cu șampon cu betadină în seara internării și în dimineaţa operaţiei, pentru a diminua riscurile unei infecţii postoperatorii.

Dimineaţa pacientul este condus în sala de operaţii de către o asistentă medicală. Va fi adormit de către anestezist în sala de operaţii. Echipa chirurgicală va începe poziţionarea pacientului pe masă și instalarea câmpurilor operatorii. Pacientul este așezat în poziţia anatomică cea mai eficientă pentru chirurg. Poziţionarea pacientului ţine cont și de confortul acestuia, chiar dacă este adormit, astfel încât la trezire să nu prezinte niciun disconfort cauzat de așezarea neadecvată pe masa de operaţii – escare, întinderi musculare, amorţeli etc. Pacienţii noștri nu sunt rași în cap, ci doar minim  în zona inciziei (care nu depășește câţiva cm în lungime și aprox 5 mm în lăţime) și care în cele mai multe cazuri este invizibilă postoperator, fiind ascunsă de păr.

Intervenţia chirurgicală se face minim invaziv, realizând minicraniotomii (deschiderea cât mai mică a cutiei craniene), ghidate de un sistem de neuronavigaţie ce oferă o precizie  milimetrică. Pentru a extirpa cavernomul se folosesc principii pe care le folosim în toate intervenţiile neurochirurgicale, și anume vom căuta culoare anatomice pentru a ajunge la leziune astfel încât distrucţia tisulară cerebrală să fie minimă sau inexistentă. Pacientul va fi monitorizat electrofiziologic în funcţie de riscul fiecărei operaţii (potenţiale evocate motorii, senzitive, monitorizare de nervi cranieni și/sau periferici). Prin disecţii realizate cu instrumente microchirurgicale precise și întotdeauna sub microscopul operator, asistat endoscopic după caz, se poate diseca cavernomul de ţesuturile normale din jur. Un ajutor important este dat de cavitron (un aspirator ultrasonic dedicat operaţiilor microchirurgicale), având posibilitatea de a extirpa cavernomul fără a manipula ţesuturile normale din jurul acestuia. Datorită sistemului de neuronavigaţie, chirurgul primește în timp real informaţii esenţiale despre localizarea intraoperatorie (în lipsa acestui echipament localizarea intraoperatorie putând fi uneori foarte dificilă și riscul de complicaţii poate deveni major). Echipa de neurochirurgi a Brain Hospital dispune de o platformă tehnică de top și de o experienţă excelentă în utilizarea tuturor acestor dispozitive, fapt ce asigură pacientului șansa de a beneficia de tratamente de înaltă calitate, riscurile operatorii fiind minimizate. După înlăturarea  cavernomului voletul osos se repoziţionează și se fixează cu plăcuţe si șuruburi de titan, obţinând astfel un bun rezultat estetic, lucru deosebit de important. Firele cu care se închide pielea sunt resorbabile și nu necesită înlăturarea lor (cad singure sub duș).

Care sunt riscurile și complicaţiile operaţiei?

Riscurile operatorii sunt  dependente de localizare, raporturi anatomice, mărimea cavernomului, boli asociate etc.  și ele vor fi discutate cu fiecare pacient în parte în timpul consultaţiei neurochirurgicale.

Complicaţii posibile pentru toate cavernoamele, indiferent de localizare sunt :

• anestezice – pacientul trebuie adormit și trezit – cu tehnologia și specializarea echipei anesteziologice aceste riscuri sunt foarte mici
• riscuri trombembolice – minimizate prin evaluare preoperatorie și prin măsuri active preoperatorii, peroperatorii și postoperatorii
• riscul infecţios – sub 1%;
• hematom de sit operator, sub 1%

La acestea se adaugă riscurile neurologice care sunt în funcţie de localizarea cavernomului și raporturile sale cu structurile din jur. De obicei complicaţiile majore (noi deficite neurologice permanente,  ischemii cerebrale majore, leziuni vasculare etc.) sunt sub 1 % iar cele minore sunt sub 5%. Mortalitatea este sub 1%.Un pacient operat de un cavernom cerebral situat la nivelul emisferelor cerebrale are un risc de a dezvolta epilepsie , însă tehnica operatorie din zilele noastre permite diminuarea importantă a acestuia. Dacă totuși apare , această condiţie este tratată în cele mai multe cazuri medical, cu rezultate excelente.

După externare, pacientul va fi revăzut în consultaţie cu un IRM de control la 6 săptămâni și eventual un altul la 3 luni. Dacă rezecţia a fost completă, pacientul este considerat vindecat și nu este nevoie de o urmărire neurochirurgicală ulterioară.

Tratamentul post-operator

Ce se întâmplă după operaţie?

După operaţie pacientul este trezit în sala de operaţii, la câteva minute după terminarea operaţiei, pentru a evalua rapid și optimal starea sa neurologică și apoi transferat în secţia de terapie intensivă unde este monitorizat de obicei până a doua zi. În majoritatea cazurilor a doua zi pacienţii sunt transferaţi în secţia de neurochirurgie unde rămân câteva zile , în medie 2-3 zile. În decursul spitalizării pacientul va face două dușuri pe zi (dimineaţa și seara) cu șampon cu betadină, pentru a reduce riscul de infecţii de sit operator.

Un RMN cerebral va fi realizat a doua zi după operaţie, pentru a evalua calitatea rezecţiei și eventualele complicaţii postoperatorii (ex hematom).

Prognostic

Care este prognosticul?

Literatura de specialitate nu a ajuns la un consens în ceea ce privește istoria naturală a cavernoamelor. Rata anuală de hemoragie este de 0,2 până la 2%. Cavernoamele trunchiului cerebral par să aibă o rată mai mare de hemoragie faţă de cavernoamele în alte părţi ale creierului. În cavernoamele accesibile și de complexitate medie, rezultatele sunt bune, chiar la pacienţii cu deficite neurologice prezente în preoperator. Aceasta înseamnă că după operaţie marea majoritate a pacienţilor se vor ameliora sau vor avea aceeași condiţie neurologică prezentă în preoperator.  Pentru cavernoamele situate în regiuni cerebrale foarte delicate cum ar fi trunchiul cerebral rezultatele nu sunt atât de optimiste, riscul de deficit permanent citat de literatura de specialitate după operaţie fiind de 35%. Este un risc mare. Neurochirurgii sunt conștienţi de acest risc și vor propune o intervenţie chirurgicală doar după o amplă studiere a cazului. Pentru o astfel de intervenţie sunt necesare un maxim de cunoștinţe medicale și de tehnologie. În clinica noastră există amândouă. Decizia finală aparţine pacientului.

Pacientul trebuie să fie convins că fiecare caz este unic și că echipa BRAIN Institute face totul pentru a-i pune la dispoziţie cele mai bune tratamente ale momentului, efectuate de unii dintre cei mai buni specialiști. Medicii noștri vă vor fi aproape tot timpul și veţi găsi în ei un interlocutor oricând dispus să vă răspundă la întrebări și să vă ofere un suport moral și profesional de cea mai bună calitate.