Caracteristici generale

În România se nasc anual între 400 și 450 de copii cu varus equin, malformaţie congenitală demumită și „piciorul strâmb congenital”. Netrată corect și la timp, această deformare a piciorului poate duce la infirmitate. În ultima jumătate de secol, cea mai eficientă metodă de corectare a acestei malformaţii s-a dovedit a fi metoda Ponseti, brevetată de doctorul Ignacio Ponseti.

“Varus equin” este o diformitate cu care se nasc unii copii, ale cărei cauze sunt încă necunoscute, în care piciorul care este răsucit spre interior, iar vârful piciorului este orientat în jos. Cu tratament corespunzător, piciorul se vindecă total, fără a rămâne diferenţe sesizabile faţă de un picior normal.

De regulă, cu puţine excepţii, copiii care se nasc cu această boală sunt, în rest, sănătoși.

Cauze

Până în prezent, nu au fost confirmate cauzele care determină dezvoltarea “varus equin”, acestea existând doar la nivel de presupoziţii. Ceea ce se poate spune cu certitudine este că nu avem de-a face cu o afecţiune embrionară, întrucât această malformaţie se dezvoltă și evoluează abia în al doilea trimestru de sarcină, putând fi depistată, de regulă, în săptămânile 20-22 de sarcină.

Cu toate acestea, există o determinare genetică a afecţiunii, neexplicată până în prezent. S-a observat că atunci când unul dintre părinţi are picior „varus equin”, șansele ca această deformare să apară și la copil sunt de 3-4%. iar în situaţia în care ambii părinţi prezintă această afecţiune există 3% șanse de dezvoltare și la copil.

Diagnostic și evoluţie

În cele mai multe dintre cazuri, diagnosticarea piciorului „varus equin” poate fi făcută ecografic, ante-natal, urmând să fie confirmată la naștere. Există și situaţii în care această deformare a fost descoperită abia după aducerea pe lume a copilului.

Suspiciunea de picior “varus equin” nu este întotdeauna confirmată prin examen clinic, de multe ori fiind vorba doar de postura “varus equin” sau de piciorul metatarsus. În cazul acestuia din urmă, piciorul este flexibil, ușor de corectat, în timp ce piciorul “varus equin” este mai degrabă rigid, de forma unei crose de golf.

Părinţii ai căror copii sunt diagnosticaţi cu această afecţiune trebuie, în primul rând, să se informeze corect în privinţa tratamentului de corectare a deformării și să aibă în vedere începerea cât mai rapidă a tratamentului. De multe ori, iniţierea tratamentului la 10-15 zile după naștere se poate dovedi extrem de benefică, permiţându-le părinţilor să se obișnuiască, în acest timp, de prezenţa nou-născutului în mijlocul familiei.

Dacă nu este tratată, boala se manifestă prin incapacitatea copilului de a păși corect, acesta sprijinindu-se pe vârf sau pe marginea externă a tălpii, neavând stabilitate și, în consecinţă, nici echilibru. Netratată sau tratată incorect, duce la infirmitate severă, producând dureri foarte mari la vârsta adultă.

Dacă este tratat în mod corespuzător și la timp, piciorul “varus equin” este complet vindecabil, nelăsând semne clinice și nici vizibile care să îl diferenţieze de un picior normal.

În toate cazurile în care boala afectează un singur picior, acesta se prezintă puţin mai scurt decât piciorul sănătos (în medie cu 1,3 cm) și mai îngust (cu aprox. 0,4 cm), iar circumferinţa gambei afectate este mai mică (cu aprox. 2,3 cm).

Probabilitatea ca această corecţie să se menţină pe tot parcursul vieţii este foarte mare, piciorul rămânând puternic, flexibil și nedureros, lucru care îi permite pacientului o copilărie normală, dar și flexibilitate și lipsă de durere la maturitate.

Tratament

De-a lungul timpului, tratamentul piciorului “varus equin” a fost efectuat prin imobilizări gipsate (Kite, începutul secolului XX), chirurgie extensivă (Turco&all) începand cu 1940 și până în prezent, prin metoda funcţională (kinetoterapie-ortezare-mobilizare continuă pasivă). Această metodă a fost practicată, în anii ’80, în Franţa, și a fost adoptată, după 1995, și în câteva spitale din Nordul Americii.

În anii 1940, Ignacio Ponseti imaginează o metodă de tratament bazată pe manipulări de scurtă durată și imobilizări gipsate succesive, metodă pe care o practică timp de peste 40 de ani cu succes la Spitalul Universitar din Iowa.

Rezultatele sale au fost, de-a lungul timpului, incomparabil mai bune faţă de toate celelalte metode de tratament. Cu toate acestea, specialiștii medicali nord-americani negau rezultatele noii metode, aceasta devenind populară în SUA abia odată cu dezvoltarea internetului.

În ultima perioadă, metoda Ponseti a fost pe deplin acceptată în întreaga lume, fiind considerată cel mai eficient tratament pentru afecţiunea “varus equin”.

 

Înainte de tratament

 

După tratamentul prin metoda Ponseti

Metoda Ponseti

În principiu, afecţiunea “varus equin” poate fi abordată de la o vârstă fragedă, la 7-9 săptămâni de la naștere, prin manipulare blândă și imobilizare în gips. Tratamentul se bazează pe înţelegerea corectă a anatomiei funcţionale a piciorului și a răspunsului biologic al mușchilor, ligamentelor și oaselor la schimbările de poziţie obţinute în urma manipulărilor și a imobilizării gipsate.

Forme grave ale acestei afecţiuni se întâlnesc în mai puţin de 5% din cazuri (picioare scurte și grăsuţe cu ligamente foarte rigide, cu un șanţ adânc în talpă și deasupra călcâiului). Aceste cazuri se tratează prin corecţie chirurgicală și tratamente speciale.

Este însă de preferat să se evite abordarea chirurgicală, întrucât aceasta are drept consecinţă formarea de ţesut cicatricial, rigiditate și slăbiciune musculară, devenind din ce în ce mai severă și conducând la infirmitate după vârsta adolescenţei.

Tratamentul trebuie să înceapă în primele 2 săptămâni de viaţă, pentru a profita de avantajul elasticităţii ligamentelor și a tendoanelor. Tratamentul constă în elongarea acestor structuri prin manevre blânde de manipulare, efectuate săptămânal. După fiecare ședinţă de manipulare, piciorul este imobilizat în gips pentru a menţine corecţia obţinută. Astfel, oasele deplasate sunt aduse gradual în poziţia corectă.

Tehnica Ponseti presupune imobilizarea cu gips timp de 5 săptămâni și manipularea timp de 1-2 minute a piciorului prin masaj, după care se aplică din nou gips de la baza coapsei pănâ la vârful degetelor, cu genunchiul la 90-100 de grade. Gipsul este schimbat la o săptămână , timp în care se face corecţia progresivă a deformărilor. Primul gips are un aspect paradoxal, părând să agraveze deformarea – gipsul „anticavus” este însă cel mai important pentru corecţie.

În cazul picioarelor rigide, pot fi necesare 8 sau chiar 9 gipsuri. După primele 5 săptămâni de tratament, piciorul poate fi adus în rotaţie externă de 60-70 de grade. Este punctul în care se poate efectua tenotomia percutană de tendon ahilean cu anestezie locală, intervenţie ce presupune secţionarea în totalitate, printr-o incizie minimă de 3-5 mm. Vindecarea tendonului este completă la 3 săptămâni după tenotomie. Această intervenţie este necesară în 85% dintre cazuri.

După efectuarea intervenţiei, se aplică gips cu piciorul în poziţie de maximă corecţie (rotaţie externă 60-70 de grade și flexie dorsală 20 de grade) timp de 3-4 săptămâni.

După 9 săptămâni de gips, se fixează o orteză de abducţie. Orteza trebuie purtată 23 de ore pe zi în primele 3 luni, urmând ca, până la vârsta de 3-4 ani, aceasta să fie purtată doar în timpul somnului. Renunţarea la orteză implică recidiva bolii cu până la peste 80%, fiind indispensabilă reușitei unui tratament complet.

Orteza de abducţie este formată din 2 ghete fixate pe o bară, rotate extern, la 60 de grade pentru piciorul „varus equin” și 45 de grade pentru piciorul sănătos, lungimea barei fiind reglată astfel încât să fie egală cu distanţa dintre umeri (distanţa biacromială). Rolul ortezei este de a menţine piciorul în poziţie corectată, rotat extern și în flexie dorsală. Ghetele fără bară nu au eficienţă, la fel și orteza gleznă-picior, întrucât ţine piciorul drept, cu dorsiflexie neutră.

Toate ortezele care respectă principiile de mai sus sunt eficiente. Diferenţa dintre diversele modele o face însă modul de utilizare și acceptarea de către copil. Orteza imaginată de dr. Ponseti împreună cu ortoprotezistul John Mitchel este alcătuită din sandale din piele moale și talpă de plastic care se mulează pe piciorul copilului, fiind foarte confortabilă și ușor de utilizat.

Uneori, chiar dacă ortezarea se efectuează corect, este posibil să apară recidiva, caz în care trebuie să se efectueze o incizie mică în scopul de a transfera un tendon de la locul normal în cel de inserţie, pe cuneiformul extern.

Rezultatele mai putin reușite care au fost raportate de diverse clinici se datorează unor tehnici vicioase. Anatomia și cinematica piciorului „varus equin” trebuie înţelese și reorientate către forma piciorului normal. Din păcate, intervenţiile incorecte asupra piciorului „varus equin” nu fac decât să agraveze statusul afecţiunii, iar odată cu trecerea timpului, fac imposibilă orice încercare de tratament ulterior.

Managementul recidivelor

De-a lungul timpului, ortopezii specializaţi în metoda Ponseti au fost foarte puţin încrezători în posibilitatea de a obţine rezultate în cazurile netratate sau în cazurile de recidivă. Cu toate acestea, studiile ne arată că metoda Ponseti este cea mai eficientă chiar și în astfel de cazuri.

Vârsta cea mai înaintată la care un copil a fost tratat prin tehnica Ponseti pentru recidivă postchirurgicală a fost de 10 ani la momentul tratamentului. Până în prezent, au fost trataţi zeci de copii cu „varus equin” neglijat sau în stadiu de recidivă, la vârste mari (peste 2 ani).

Diferenţe faţă de tratamentul Ponseti “clasic”:

• număr mai mare de gipsuri (10 sau mai multe);
• manipulare timp de 5-10 minute înainte de aplicarea gipsului;
• fiecare gips este menţinut timp de 2 săptămâni;
• pentru a contracara redoarea (“înţepeneala”) articulară produsă de perioada lungă de mobilizare, copilului i se va permite să calce pe gips;
• abducţia maximă înainte de tenotomie va fi de 30-45 de grade și nu 70, ca la copilul mic; gradul limitat de abducţie nu compromite rezultatul tratamentului în cazul copilului mare;
• câteodată este necesar ca alungirea tendonului ahilean să se facă prin chirurgie deschisă (nu percutan ca la copilul mic), mai ales în cazurile plurioperate;
• orteza de abducţie va fi purtată 16-18 ore pe zi în primele 6-8 săptămâni, apoi, timp de 12 ore, în timpul nopţii, pe o perioadă de 4 ani;
• kinetoterapia este absolut indispensabilă pentru menţinerea rezultatului corecţiei în cazurile neglijate sau recidivate.

SFATURI PENTRU PĂRINȚI

Cel mai important lucru pe care trebuie să îl înţeleagă părinţii este că această afecţiune presupune un tratament de durată, iar corecţia câștigată prin gips trebuie menţinută în timp.

Îngrijirea gipsului acasă

Verificaţi, din când în când, circulaţia sângelui la nivelul piciorului. Ideal, acest lucru trebuie să se realizeze din oră în oră în primele 6 ore, iar apoi de 4 ori pe zi. Apăsaţi cu blândeţe degetele  piciorului imobilizat în gips și urmăriţi restabilirea fluxului sangvin. La apăsare, degetele se vor albi și apoi vor reveni rapid la culoarea roz, dacă fluxul sangvin este bun.

În cazul în care degetele sunt violacee și reci și nu se albesc, probabil că gipsul este prea strâns. Dacă apare această situaţie, mergeţi la cabinetul doctorului dumneavoastră sau la secţia  de urgenţă și cereţi să se verifice gipsul. În cazul în care copilului i s-a aplicat fibra de sticlă moale, trebuie să o scoateţi.

Urmăriţi raportul dintre vârfurile degetelor și marginea gipsului. Dacă degetele par să alunece în interiorul gipsului, reveniţi la cabinetul doctorului dumneavoastră sau la clinica pentru evaluare.

Dacă se murdărește, gipsul poate fi șters cu o cârpă ușor umezită. Acesta trebuie menţinut curat și uscat. Când copilul stă pe spate, puneţi o pernă sub gips pentru a ridica piciorul astfel încât călcâiul să fie dincolo de marginea pernei. Astfel nu se pune presiune asupra călcâiului, evitându-se escarele.

Pentru prevenirea murdăririi gipsului este recomandată schimbarea frecventă a scutecelor. Țineţi capătul de sus al gipsului în afara scutecului pentru a nu lăsa să patrundă urina sau fecalele în interiorul gipsului. Scutecele de unică folosinţă și cele cu elastic sunt ideale în acest caz.

Dacă apar oricare dintre următoarele manifestări, anunţaţi-vă medicul care urmărește tratamentul:

• orice miros sau scurgere fetidă din interiorul gipsului;
• orice roșeaţă, rană sau iritaţie a pielii la capetele gipsului;
• circulaţia proastă la nivelul degetelor;
• alunecarea gipsului;
• febră peste 38,5°C fără un motiv aparent, precum o răceală sau viroză.

Îmbăierea bebelușului

Nu vă temeţi să îmbăiaţi bebelușul diagnosticat cu “varus equin”. Încercaţi să înveliţi suprafaţa gipsului cu o folie de plastic. Este necesară implicarea unei a doua persoane – unul dintre părinţi va susţine piciorul (picioarele) gipsat (e), iar celălalt va spăla normal bebelușul cu apa din cădiţă și săpun. Veţi observa că după scoaterea foliei de plastic, gipsul este complet uscat.

Imediat după aplicarea gipsurilor, bebelușul poate fi neliniștit simţindu-se incomfortabil din cauza greutăţii. Gipsurile sunt destul de grele când sunt proaspăt puse, însă, până se usucă complet, greutatea lor mai scade.

Rulaţi un prosop mai mic sau un scutec și puneţi-l sub genunchi pentru a ușura presiunea pe călcâi. În câteva ore, copilașul va fi mult mai liniștit. Copiii dezvoltă o musculatură abdominală bună făcând aceste mișcări cu supragreutate adăugată. Dacă bebelușul se simte cu adevărat rău, o doză de paracetamol sirop adaptată vârstei ar putea să ajute.

Nu fiţi foarte îngrijoraţi dacă puţină urină sau materii fecale ating gipsul, murdăria putând fi ștearsă cu un șerveţel umed. Gipsul va fi schimbat oricum din nou într-o săptămână.

Cum alegem hăinuţele adecvate

Cele mai bune costumașe pentru copiii aflaţi sub tratament pentru “varus equin” sunt salopetele care se închid cu capse pe picioare. Este recomandată o mărime suficient de mare care să permită gipsurilor să încapă în salopetă. Pentru anotimpul rece există pantaloni de trening și jeans care se potrivesc foarte bine, iar pentru a păstra degetele de la picioare calde, se pun sosete peste gips. Țineţi cont de faptul că gipsurile sunt destul de călduroase.

Haine potrivite pentru orteza de abducţie

Pentru început, la sfârșitul seriei de gipsuri, bebelușul va purta aceste săndăluţe 23 de ore pe zi, timp de trei luni consecutive. O oră este dedicată timpului pentru baie. Încercaţi să folosiţi hăinuţe și pantaloni care se închid cu capse între picioare. Este pur și simplu prea mult ca, de fiecare dată când bebelușul trebuie schimbat (de câteva ori pe zi), să îndepărtaţi săndăluţele și bara.

La plimbare

Scaunul de mașină, cărucioarele sau scaunele înalte trebuie să fie verificate cu atenţie, mai ales în primele trei luni când orteza este purtată permanent. Acestea trebuie să fie suficient de largi pentru a permite confortul bebelușului în condiţiile în care deschiderea picioarelor este determinată de lăţimea barei.

Primele zile cu orteza de abducţie

Bebelușul poate fi neliniștit, agitat și supărat în primele zile. Motivul discomfortului este, de regulă, „impunerea” de a-și lovi călcâiele în tandem, în locul mișcărilor de pedalare anterioare pe care le făcea cu gipsurile. În primele zile, vă puteţi juca cu el ridicând piciorușele cu bara, sus-jos. Bebelușul se va adapta rapid. Noaptea poate suporta mai greu, în primele două zile, trezindu-se mai des și simţindu-și picioarele ţinute de bară.

„Încălţarea” ortezei

Acest lucru poate fi destul de descurajant la început, întrucât veţi avea nevoie timp pentru a vă obișnui și a câștiga dexteritate. Cel mai important lucru este ca piciorul să nu se miște în sus sau în jos în săndăluţă, altfel copilul poate face bășici. Piciorușul trebuie bine așezat înainte de a lega cureaua, care are rolul de susţinere a piciorușului.

Asiguraţi-vă că șireturile sunt slăbite atât cât să nu iasă din găuri, apoi puteţi face un nod la capete.

În cazul ortezei Ponseti-Mitchell, lucrurile sunt ceva mai simple. Orteza are 3 curele, se leagă întâi cureaua din mijloc, se verifică poziţia călcâiului (există 2 găuri la nivelul călcâiului prin care se poate observa dacă acesta este bine așezat în orteză), se strânge apoi cureaua de sus și, în final, cea care prinde degetele.

Asiguraţi-vă că sandalele sunt încălţate corect

Acest aspect este foarte important întrucât copilul dumneavoastră poate face bășicute sau inflamaţii dacă piciorul se mișcă prea mult în săndăluţă. Când încălţati copilul pentru prima oară este dificil să vă daţi seama dacă piciorul a fost introdus bine sau călcâiul a ajuns până în partea din spate cum trebuie (în cazul ortezei Ponseti-Mitchell acest lucru e foarte simplu, se verifică poziţia călcâiului prin cele 2 găuri special făcute în carambul ghetei).

Ceea ce trebuie să faceţi înainte de toate este să le descheiaţi complet și să daţi la o parte limba pentru a vedea întreg piciorul în sanda. Împingeţi piciorul cât se poate de mult în spate să vedeţi cum este poziţionat călcâiul, dacă acesta a ajuns până în capăt. Trasaţi apoi o linie (este în regulă să folosiţi pixul) chiar în faţa degetelor. Asiguraţi-vă că atunci când puneţi săndăluţele, legaţi șireturile și curelușa, puteţi vedea acea linie. Dacă o puteţi vedea, atunci puteţi fi sigur că piciorul este în regulă.

O altă recomandare în acest sens este să strângeţi cureaua cât mai bine, apoi, ţinând gheata, trageţi încet de gambă. Dacă degetelele se mișcă deodată într-o direcţie înseamnă că nu e destul de strâns sau că piciorul nu e cu totul introdus în sanda. Veţi vedea că, în scurt timp, vă veţi obișnui.

Purtarea ortezei de abducţie nu va afecta în nici un fel dezvoltarea normală a bebelușului dumneavoastră. De fapt, orteza se poate dovedi de multe ori un dispozitiv bun, permiţându-le copiilor să se rostogolească sau să stea în picioare mai devreme.